LEMBAR KERJA

PRAKTIK LAPANGAN
PENILAIAN STATUS GIZI (PSG)

Tanggal Pengambilan Data : ……………………….

Nama Pengambil Data : ……………………….

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama : Khaizuran Faisal Al Ibrahim

2. Tgl. Lahir : 25 juni 2018
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
4. Nama Ortu/Suami** : Faisal Ibrahim
5. Alamat : Ds. dukuhwidara, Kec. Pabedilan, Kab. cirebon

II. DATA ANTROPOMETRI RESPONDEN**

1. Berat Badan (BB) 0 1 1 , 4 Kg

2. Skinfolds Triseps , mm
Subscapula , mm
3. Panjang/Tinggi Badan (PB/TB) 0 8 8 , 5 cm
Menurut TL*** , cm
Menurut TD*** , cm
Menurut PD*** , cm
3. Panjang/Tinggi Badan (PB/TB) , cm
4. Lingkar Lengan Atas (LLA) , cm
5. Lingkar Kepala (LK) , cm
6. Lingkar Dada (LD) , cm
7. Lingkar Pinggang (LP) , cm
8. Lingkar Pinggul (LPg) , cm
9. Tinggi Lutut (TL) , cm
10. Tinggi Duduk (TD) , cm
11. Panjang Depa (PD) , cm

III. HASIL ASSESMENT ANTROPOMETRI

UKURAN/INDEKS PSG Nilai Hasil Responden Status Gizi

UMUR
Completed Year 2 Tahun
Completed Month 29 Bulan
CDC
INDEKS BB/U
Persentil
% Median
Z-Score
INDEKS TB/U
Persentil
 % Median
Z-Score
INDEKS BB/TB
Persentil
% Median
Z-Score
LK/U
LD/U
IMT/U
LLA/U
IMT
WHR

IV. KESIMPULAN/REKOMENDASI**

A. Simpulan Status Gizi (berdasarkan Indeks yang sesuai) :

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

B. Saran/Rekomendasi
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

V. DOKUMENTASI PENGUKURAN

* Coret yang tidak diperlukan

** Diisi hanya yang sesuai responden
***Hasil perhitungan dilampirkan