LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn.

D DENGAN
PENEMONIA DI BANGSAL MONIKA 3
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

DI SUSUN OLEH

Yosua Krismon S.Kep

(113063J120109)

DOSEN PENGAMPU

Maria Silvana Dhawo, S.Kep., Ners, MPHED

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN X

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN

2020-2021
 LEMBAR PERSETUJUAN PRESEPTOR

Laporan Asuhan Keperawatan Pnemonia pada Tn, D disusun oleh Yosua

Krismon, NIM.113063J120109 Laporan Asuhan Keperawatan ini telah diperiksa
dan disetujui oleh Preseptor Akademik dan Preseptor Klinik.

Banjarmasin, September 2020

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Maria Silvana Dhawo, S.Kep., Ners, MPHED Monika Dewi, S.Kep.,Ners

Mengetahui

Kaprodi Sarjana Keperawatan dan Profesi Ners STIKES Suaka Insan Banjarmasin

Sr. Margaretha Martini, SPC, BSN, MS

A. ASUHAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. D Jenis kelamin : L
No.RM : 0000110000
Usia : 63 th
Tgl.MRS : 17/09/2020
Tgl.Pengkajian : 23/09/2020
Alamat : Jl. HKSM amd. Permai no 440
Status Pernikahan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Swasta
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi :-
Kontak Keluarga Dekat : 08xx 2xx 9xx
Diagnosa Medis : Penemonia

II. KELUHAN SAAT PENGKAJIAN

Keluhan :
± 1 minggu batuh, nafas sesak, badan terasa lemas, nafsu makan berkurang.

Keluhan Utama : Batuk dan Nafas sesak

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Senin, 17 September 2020, klien mengatakan nafas sesak, batuk 1 minggu,
kepala pusing, nafsu makan hilang.
Karena kondisi klien semakin menurun dan klien mengalami kelemahan,
akhirnya keluarga membawa klien ke UGD RS Suaka Insan, dengan
menggunakan sepeda motor sekitar pukul 15.30 WITA. Hasil pengkajian :
dengan keluhan Nafas Sesak, TD 110/80, P 82x/m, suhu 37,5ºc, R 24x/m,
GCS 456, Spo2 97% terpasang O2 nasal kanul.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

A. Penyakit yang pernah dialami :

B. RIWAYAT :
1. Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan : Tidak Terkaji
2. Operasi : Ya / tidak, sebutkan : Tidak Terkaji
3. AlergiObat : Ya / tidak, sebutkan : Tidak Terkaji
4. Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan : Tidak Terkaji
 5. Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan : Tidak Terkaji
6. Merokok : Ya / tidak , keterangan : Tidak Terkaji
7. Alkohol : Ya / tidak , keterangan : Tidak Terkaji
8. Kopi : Ya / tidak , keterangan : Tidak Terkaji
9. Lain-lain : Ya / tidak , keterangan : Tidak Terkaji
10. Obat-obatan yang pernahdigunakan : Tidak Terkaji

V.RIWAYAT KELUARGA
Genogram : Tidak Terkaji

VI. POLA AKTIFITAS

N AKTIVITAS SMRS MRS (SKOR)
O (SKOR)
1 Makan/Minum 2 2
2 Mandi 2 2
3 Berpakaian/berdandan 2 2
4 Toileting 2 2
5 Berpindah 2 2
6 Berjalan 3 3
7 Naik tangga 2 2
Ket :
0 = mandiri
1 = alatbantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain danalat
4 = tidakmampu
Alat bantu : kursi roda

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO Keterangan SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet
2 Frekuensi
3 Porsi yang
dihabiskan
 4 Komposisi Menu - -
5 Pantangan
6 Nafsu makan
7 Fluktuasi BB 6 bln - -
terakhir
8 Sukar menelan

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum :
1. Kesadaran : Compos mentis
2. GCS : 4,5,6
3. TTV
- TD : 110/80 mmHg;
- Nadi : 82 x/mnt
- Suhu : 37,5ºC
- Pernafasan : 24x/m

B. HEAD TO TOE
1. Kepala
Keluhan :
Inspeksi :
Distribusi rambut :
Warna kulit kepala :
Kebersihan kulit kepala :
Palpasi :massa abnormal : Tidak ada
Krepitasi : - (Tidak Ada)
Nyeritekan : - (Tidak Ada)
2. Mata
Visus : Normal Lapang
pandang : normal
Inspeksi : Simetris
Konjunctiva : Anemis
Sclera : Icterik
Palpebra : Tidak Ada
Perdarahan : Tidak Ada
Pupil : Reaksi pupil mengecil saat terkena cahaya
Tandaperadangan : - (Tidak Ada)
Fungsi penglihatan : Baik
Penggunaanalatbantu : Tidak,
Ket : Mata klien tidak ada mengalami gangguan klien melihat
dengan baik
3. Abdomen
1. Inspeksi :
Muka lemas
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - (Tidak ada)
Kondisi kulit :
Ket : Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : - (Tidak ada)
Edema : +
Ket :
Nyeri tekan : +
Ket :
Massa abnormal : -
Ket : Tidak ada
2. Perkusi : +
Ket :
3. Auskultasi:
Bising usus : -
Ket : Normal
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 10,1 14-16 gr/dl
Hematokrit 30,3 40-48 %
Leukosit 8.000 High 4.000-10.000 /ul
Trombosit 208.000 150.000-400.000 /ul
MCV 4.170.000 4.500.000- Juta/ul
MCH 81,3 5.500.000 Pg
MCHC 28,5 B0-94 gr/dl
35,0 28-33
DIFF COUNT 32-36
Basofil 0 %
Eosinofil 0 0.0-1.0 %
Stab Cell 4 1-3 %
Segmen 73 2-6 %
Limfosit 21 50-70 %
Monosit 2 20-35 %
2-6
DARAH LENGKAP
NeutrofilLimpodit Ratio 3,47
(NLR) < 3,14
Absolute Limposit Count 2.898 /ul
(ALC) > 1.500

KIMIA
KIMIA DARAH

Glukosa Darah Sewaktu 158 Mg/dl

Ureum 41 <180 Mg/dl
Bilirubin Total 2,39 15-39 Mg/dl
Bilirubin Direct 0,83 0,10 -1,20 Mg/dl
Bilirubin Indirect 1,56 <0,20 Mg/dl
SGOT 43 u/l
Protein Total 6,9 <37 gr/dl
Albumin 4,4 6,4-8,3 gr/dl
3,5-5,0
➢

PEMERIKSAAN
USG ABDOMEN

Normal
 PEMERIKSAAN SWAB TEST
Positif

X. TERAPI/ PENGOBATAN
TERAPI OBAT

Infus D5 ½ ns 20 tetes/mt
Cernevit 1X ampul + Xefolac
Ondavel 2 x 8 mg
Painloss
Fucohelix 3x1
Cliad 2x1
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
PERENCANAAN
NO DIAGNOSA
. KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1. Ketidakefektif an pola Tujuan : NIC NOC
napas berhubungan
NOC MANAJAMEN JALAN NAFAS 1. Pengaturan posisi
Status pernafasan Definisi : Proses keluar 1. Posisikan pasien Posisi semi dapat
dengan keletihan otot masuknya udara ke paruparu serta fowler, atau posisi fowler mempengaruhi
pernafasan pertukaran karbondioksida dan oksigen di jalan napas agar
alveoli. Manajemen Pernafasan adekuat dan
Kriteria Hasil : memprtahankan
- Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Observasi kecepatan,irama,keda sirkulasi ventlasi
3x24 jam status pernafasan yang adekuat laman dan kesulitan bernafas. pernapasan.
meningkat dari skala 2 (berat) menjadi 5 Observasi pergerakan dada,
(ringan) dengan kriteria hasil : kesimetrisan dada,penggunaan 2. Dengan
1. frekuensi pernafasan normal (30- otootot bantu nafas,dan retraksi mengetahui status
50x/menit). pada dinding dada, Auskultasi pernafasan klien
2. Irama pernafasan normal (teratur). suara nafas Terapi oksigen perawat dapat
3. suara auskultasi nafas normal melakukan
(vesikuler) 3. Kolaborasi pemberian O2 tindakan sesuai
4. Kepatenan jalan nafas indikasi yang di
5. Tidak ada penggunaan otot bantu 4. Monitor aliran oksigen kaji.
nafas (tidak ada retraksi dinding dada)
6. Tidak ada pernafasan cuping hidung 5. Ajarkan pasien dan keluarga 3. Memberikan aliran
mengenai penggunaan perangkat gas oksigen (O2)
oksigen yang memudahkan lebih dari 21 %
 Ket: mobilitas pada tekanan
1. Deviasi berat dari kisaran normal. 1atmosfir,
2. Deviasi yang cukup berat dari sehingga
kisaran normal meningkatkan
3. Deviasi yang sedang dari kisaran pengiriman
normal oksigen ke paru
4. Deviasi ringan dari kisaran untuk kebutuhan
normal sirkulasi.
5. Tidak ada deviasi yang cukup
berat dari kisaran normal 4. Aliran oksigen
yang lancae
menandakan
oksigen masuk ke
paru-paru.

5. Memberikan
informasi kepada
pasien dan
keluarga tentang
pemberian
Oksigen depat
mengurangi
kecemasan klien
dan keluarga.
Ketidakseimbangan Tujuan : NIC : NOC :
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Pengelolaan Nutrisi Aktivitas Status Gizi
2 kebutuhan tubuh 3x24jam pasien dapat meningkatkan status 1. Observasi dan catat asupan Kriteria Hasil :
nutrisi yang adekuat dari skala 2 (sedikit 1. Menetapkan status
berhubungan debngan pasien (cair dan padat)
adekuat) menjadi skala 3 (cukup adekuat) nutrisi klien untuk
masukan makanan
tidakadekuat ditandai Kiteria Hasil : 2. Kaji tentang makanan yang menentukan rencanan
dengan kurang nafsu 1. Asupan kalori adekuat membuat klien alergi. tindakan
makan 2. Asupan protein adekuat 2. Dalam pembuatan
3. Asupan zat besi adekuat makanan
3. Tentukan makanan kesukaan
Ket: menghindari bahan
1. Sangat berat klien. makanan yang
2. Berat membuat klien alergi.
3. Cukup 4. Atur diet yang diperlukan
4. Ringan (menyediakan makanan protein 3. Membuat nafsu
5. Tidak ada tinggi, menambah atau makan klien
menguragi kalori, vitamin, bertambah
mineral atau suplemen)
4. Membantu
pemasokan nutrisi
sesuai kebutuhan
tubuh.