SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Kelas :
Tingkat :
Nama Orang Tua /Wali :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Melaksanakan isolasi mandiri ditempat tinggal selama 14 hari sebelum kembali

ke pondok
2. Tidak berinteraksi dengan pihak-pihak yang memiliki gejala dan atau sedang
mengidap penyakit covid- 19 (corona)
3. Akan mematuhi protocol kesehatan yang telah ditetapkan selama perjalanan
dari tempat tinggal sampai ke pondok.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan Sehat Jasmani
Rohani, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun,serta dapat dipertanggung jawabkan
dihadapan hukum.

Laboy Jaya,……………...………
Yang Membuat menyatakan,

…………………………………

Mengetahui,

Kepala Dusun Wali Santri/Orang Tua

……………………………… ………………………………………….