LAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA

Puskesmas : Mutiara
Desa :
Bulan : januari

Umur Jenis Kelamin

No Nama Alamat Diagnosa Tempat Meninggal Ket
45 - 59 60 - 69 > 70 L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JUMLAH

,,,,,,,,..................2017
Pengelola UsILA

Nama :
Nip :
 FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA (PUSKESMAS)

Puskesmas : Mutiara
Kecamatan : Mutiara Timur
Bulan : Januari

Umur Diagnosa Tempat Meninggal

No Nama Desa 45 - 59 60 - 69 > 70 Stroke Hipertensi Penyakit Ggal Nafas Kecelakaan Kanker Kecing Dll RS Rumah Klinik Dll Ket
Jantung Manis
L P L P L P
1 Gp. Lada 1 0 1 0 0 1 0 2 0 0 0 0 1 0 0 3 0 0 0
2 Ramong 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
3 Tiba Raya 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
4 Dy. Adan 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0
5 Mee Adan 2 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0

JUMLAH 3 0 2 0 1 2 1 2 1 0 1 0 1 2 1 7 0 0 0

Mengetahui Beureunuen,04 Februari 2018

Kepala Puskesmas Pengelola Usila

Nama : dr. Maizaryani Nama: Anita, STP

Nip: 197705132003122001 Nip: 196809011988112002
 FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA (PUSKESMAS)

Puskesmas : Mutiara
Kecamatan : Mutiara Timur
Bulan : Februari

Umur Diagnosa Tempat Meninggal

No Nama Desa 45 - 59 60 - 69 > 70 Stroke Hipertensi Penyakit Ggal Nafas Kecelakaan Kanker Kecing Dll RS Rumah Klinik Dll Ket
Jantung Manis
L P L P L P
1
2
3
4
5
6
JUMLAH

Mengetahui Beureunuen,01 Maret 2019

Kepala Puskesmas Pengelola Usila

Nama : dr. Maizaryani Nama: Anita, STP

Nip: 197705132003122001 Nip: 196809011988112002
 FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA (PUSKESMAS)

Puskesmas : Mutiara
Kecamatan : Mutiara Timur
Bulan : Maret

Umur Diagnosa Tempat Meninggal

Penyakit Kecing
No Nama Desa 45 - 59 60 - 69 > 70 Stroke Hipertensi Ggal Nafas Kecelakaan Kanker Dll RS Rumah Klinik Dll Ket
Jantung Manis
L P L P L P
1 Gp. Lada 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0
2 Dayah Kumba 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
3 Cot Kuthang 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
4 Jojo 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
5 Dayah Tanoh 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
6 Dayah Adan 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0
7 Rambong 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0

JUMLAH 1 1 3 1 3 1 0 0 2 0 0 0 1 7 6 4 0 0 0

Mengetahui Beureunuen,03 April 2019

Kepala Puskesmas Pengelola Usila

Nama : dr. Maizaryani Nama: Anita, STP

Nip: 197705132003122001 Nip: 196809011988112002
 FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA (PUSKESMAS)

Puskesmas : Mutiara
Kecamatan : Mutiara Timur
Bulan : April

Umur Diagnosa Tempat Meninggal

No Nama Desa 45 - 59 60 - 69 > 70 Penyakit Kecing Ket

Stroke Hipertensi Ggal Nafas Kecelakaan Kanker Dll RS Rumah Klinik Dll
Jantung Manis
L P L P L P
1 Rambot Adan 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
2 Dayah Adan 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
3 Jojo 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
4 Gp. Lada 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
5 Tiba Raya 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

JUMLAH 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 3 2 3 0 0 0

Mengetahui Beureunuen,03 Mei 2017

Kepala Puskesmas Pengelola Usila

Nama : dr. Maizaryani Nama: Anita, STP

Nip: 197705132003122001 Nip: 196809011988112002
 FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA (PUSKESMAS)

Puskesmas : Mutiara
Kecamatan : Mutiara Timur
Bulan : Mei

Umur Diagnosa Tempat Meninggal

No Nama Desa 45 - 59 60 - 69 > 70 Stroke Hipertensi Penyakit Ggal Nafas Kecelakaan Kanker Kecing Dll RS Rumah Klinik Dll Ket
Jantung Manis
L P L P L P
1 Dayah Kumba 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
2 Dayah Adan 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
3
4

JUMLAH 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0

Mengetahui Beureunuen,04 Juni 2018

Kepala Puskesmas Pengelola Usila

Nama : dr. Maizaryani Nama: Anita, STP

Nip: 197705132003122001 Nip: 196809011988112002
 FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA (PUSKESMAS)

Puskesmas : Mutiara
Kecamatan : Mutiara Timur
Bulan : Juni

Umur Diagnosa Tempat Meninggal

No Nama Desa 45 - 59 60 - 69 > 70 Stroke Hipertensi Penyakit Ggal Nafas Kecelakaan Kanker Kecing Dll RS Rumah Klinik Dll Ket
Jantung Manis
L P L P L P
1 Rambong 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0
2 Gp. Lada 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
3 Dayah Tanoh 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
4 B II 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0
5 Jiem 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

JUMLAH 1 2 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 2 3 1 5 0 0 0

Mengetahui Beureunuen,04 Juli 2018

Kepala Puskesmas Pengelola Usila

Nama : dr. Maizaryani Nama: Anita, STP

Nip: 197705132003122001 Nip: 196809011988112002

FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA (PUSKESMAS)

Puskesmas : Mutiara
Kecamatan : Mutiara Timur
Bulan : Juli

Umur Diagnosa Tempat Meninggal

Penyakit Kecing
No Nama Desa 45 - 59 60 - 69 > 70 Stroke Hipertensi Ggal Nafas Kecelakaan Kanker Dll RS Rumah Klinik Dll Ket
Jantung Manis
L P L P L P
1 Tiba mesjid 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
2 Simbe 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
4 Jiem 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0

Mengetahui Beureunuen,03 September 2017

Kepala Puskesmas Pengelola Usila

Nama : dr. Maizaryani Nama: Anita, STP

Nip: 197705132003122001 Nip: 196809011988112002

FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA (PUSKESMAS)

Puskesmas : Mutiara
Kecamatan : Mutiara Timur
Bulan : Agustus

Umur Diagnosa Tempat Meninggal

Penyakit Kecing
No Nama Desa 45 - 59 60 - 69 > 70 Stroke Hipertensi Ggal Nafas Kecelakaan Kanker Dll RS Rumah Klinik Dll Ket
Jantung Manis
L P L P L P
1 Gp. Lada 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
2 Cot Kuthang 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0
3
4
5
6
JUMLAH 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 0 0 0

Mengetahui Beureunuen,05 September 2018

Kepala Puskesmas Pengelola Usila

Nama : dr. Maizaryani Nama: Anita, STP

Nip: 197705132003122001 Nip: 196809011988112002

FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA (PUSKESMAS)

Puskesmas : Mutiara
Kecamatan : Mutiara Timur
Bulan : September
 Umur Diagnosa Tempat Meninggal
Penyakit Kecing
No Nama Desa 45 - 59 60 - 69 > 70 Stroke Hipertensi Ggal Nafas Kecelakaan Kanker Dll RS Rumah Klinik Dll Ket
Jantung Manis
L P L P L P
1 Tiba Raya 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
2 Simbe 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
3 Dayah Adan 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
4 Rambong 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
Dayah Tanoh 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
Jiem 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
JUMLAH 1 1 1 1 1 2 1 2 0 0 0 0 0 3 2 4 0 0 0

Mengetahui Beureunuen,01 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Pengelola Usila

.
Nama : dr. Maizaryani Nama: Anita, STP
Nip: 197705132003122001 Nip: 196809011988112002
 FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA (PUSKESMAS)

Puskesmas : Mutiara
Kecamatan : Mutiara Timur
Bulan : Oktober

Umur Diagnosa Tempat Meninggal

Penyakit Kecing
No Nama Desa 45 - 59 60 - 69 > 70 Stroke Hipertensi Ggal Nafas Kecelakaan Kanker Dll RS Rumah Klinik Dll Ket
Jantung Manis
L P L P L P
1 Rambot Adan 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
2 Rambong 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0
3 Alue Adan 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 4 0 1 0 0 0 0 0 1 2 3 1 0 0 0

Mengetahui Beureunuen,05 Novembe 2018

Kepala Puskesmas Pengelola Usila

Nama : dr. Maizaryani Nama: Anita, STP

Nip: 197705132003122001 Nip: 196809011988112002
 FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA (PUSKESMAS)

Puskesmas : Mutiara
Kecamatan : Mutiara Timur
Bulan : November

Umur Diagnosa Tempat Meninggal

Penyakit Kecing
No Nama Desa 45 - 59 60 - 69 > 70 Stroke Hipertensi Ggal Nafas Kecelakaan Kanker Dll RS Rumah Klinik Dll Ket
Jantung Manis
L P L P L P
1 Simbe 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
2 Reubat 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
3 Tiba Raya 1 0 1 0 0 1 0 1 2 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0
4 Jojo 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0
5 Jiem 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0
6
JUMLAH 1 0 3 0 1 2 0 1 2 0 0 0 4 0 3 4 0 0 0

Mengetahui Beureunuen,03 Desember 2018

Kepala Puskesmas Pengelola Usila

Nama : dr. Maizaryani Nama: Anita, STP

Nip: 197705132003122001 Nip: 196809011988112002
 FORM PELAPORAN KEMATIAN USILA DAN PRA USILA (PUSKESMAS)

Puskesmas : Mutiara
Kecamatan : Mutiara Timur
Bulan : Desember 2018

Umur Diagnosa Tempat Meninggal

Penyakit Kecing
No Nama Desa 45 - 59 60 - 69 > 70 Stroke Hipertensi Ggal Nafas Kecelakaan Kanker Dll RS Rumah Klinik Dll Ket
Jantung Manis
L P L P L P
1 Rambot Adan 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
2 Rambong 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0

Mengetahui Beureunuen,03 Januari 2019

Kepala Puskesmas Pengelola Usila

Nama : dr. Maizaryani Nama: Anita, STP

Nip: 197705132003122001 Nip: 196809011988112002