Nama : Dinda Metiara Pertiwi

NIM : 3020193537

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
Dokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah laporan baik
komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komunikasi untuk
menyampaikan informasi kepada orang lain.
Dokumentasi dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan
yang dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan keperawatan klien.
Dokumentasi keperawatan mempunyai posisi yang besar dari catatan
klinis klien yang menginformasikan faktor tertentu/ situasi yang terjadi
selama asuhan dilaksanakan. Dokumentasi dijadikan sebagai wahana
komunikasi dan koordinasi antara profesi (interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkap fakta aktual untuk dipertanggung
jawabkan.
2. Sebutkan macam-macam model dokumentasi keperawatan dan jelaskan
keuntungan serta kerugiannya masing-masing!
A. SOR (Source Oriented Record)
Sistem model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber
informasi.
Keuntungan:
1) Data disajikan secara berurutan dan mudah diindentifikasi.
2) Memudahkan perawat untuk melakukan akses secara
mandiri informasi kesehatan paien yang telah dicatat
3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien atau hasil.
Kerugian:
1) Risiko data yang terfragmentasi karena pencatatan dibuat
tidak berdasarkan urutan waktu
 2) Data yang terdokumentasi kadang-kadang lebih sulit
mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada
awal
3) Pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu lebih
lama
4) Perkembangan status kesehatan klien sulit di monitor
B. POR (Problem Oriented Record)
Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentai
model SOR. Dokumentasi ini merupakan alat yang efektif guna
mendokumentasikan sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada klien.
Keuntungan:
1) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan.
2) Kesinambungan pelaksanaan asuhan keperawatan
terdokumentasi dengan baik.
3) Hasil evaluasi dan penyelesaian masalah disusun secara
jelas. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
4) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada
tugas dokumentasi.
Kerugian:
1) Dapat menimbulkan kebingungan karena setiap informasi
yang masuk dicatat pada daftar masalah.
2) Penekanan hanya berdasarkan masalah yang di keluhkan
klien, sedangkan kondisi tentang penyakit dan
ketidakmampuan tidak tergali dengan baik sehingga
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang menjadi
negatif.
 3) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi da tujuan
perkembangan klien sangat lambat.
C. CBE (Charting By Exeption)
Model dokumentasi ini menggunakan pendekatan orientasi-proses
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan.
Keuntungan:
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi
2) Data yang tidak normal nampak jelas, sehingga mudah
ditandai dan dipahami
3) Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengangggu informasi lain
4) Pencatatan lebih fokus dan duplikasi dapat dihindari
5) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
Kerugian:
1) Dokumentasi sangat tergantung pada “checklist”
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak
ada
3) Hasil pengamatan rutin sering diabaikan
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
5) Tidak mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain
D. PIE (Problem Intervension dan Evaluation)
Sistem dokumentasi ini menggunakan pendekatan orientasi-proses
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan.
Keuntungan:
1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
 2) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat
dihubungkan
3) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang
kontinyu karena secara jelas mengindentifikasi masalah
klien dan intervensi keperawatan
4) Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang
dapat dengan mudah digambarkan.
Kerugian:
1) Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua
ilmu
2) Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk
beberapa situasi keperawatan
E. FOCUS (Process Oriented System)
Pencatatan model (focus menggambarkan suatu proses pencatatan
yang memfokuskan pada keluhan klien, dokumentasi ini digunakan
untuk mengorganisir dokumentai asuhan keperawatan. Jika
menuliskan catatan perkembangan, gunakan format DAR
(Data-Action-Respon).
Keuntungan:
1) Istilah fokus lebih luas dan positif dibandingkan
penggunaan istilah “problem”
2) Pernyataan fokus, pada tingkat yang tinggi adalah
diagnosa keperawatan
3) Fokus dengan dar adalah fleksibel dan menyediakan kunci
dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan
4) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada
beberapa bagian pada format.
5) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh
tenaga kesehatan lainnya, bahasa dan proses pencatatan
menggunakan istilah umum
 Kerugian:
1) Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan,
khususnya tindakan yang akan atau yang telah
dilaksanakan
2) Penggunaan fokus pada kolom tidak konisten dengan
istilah pada rencana tindakan keperawatan
3. Sebutkan dan jelaskan teknik pencatatan dokumentasi keperawatan!
a. Bentuk naratif
Merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan lama serta
merupakan sistem pencatatan yang fleksibel karena catatan naratif
dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk
sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal
dokumentasi diperoleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan
yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan hasil observasi, menggambarkan aktivitas,
dan evaluasi yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat
urutan kejadian/kronologisnya.
b. Flow sheet (bentuk grafik)
Memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital,
jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sign biasanya juga
dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet
merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi.
Oleh karena itu flow sheet sering digunakan di unit gawat darurat,
terutama data fisiologis.
c. Checklist
Checklist adalah suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan
pertimbangan-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan
 sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi
keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai
keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun
sangat ringkas misal pada vital sign.
4. Apakah yang dimaksud dengan standar dokumentasi keperawatan!
Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman pendokumentasian dalam
tindakan keperawatan. Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai
petunjuk dan arah agar tidak terjadi penyimpangan dan melakukan teknik
pencatatan dengan benar.
5. Sebutkan dan jelaskan standar dokumentasi keperawatan di Indonesia!
a. Standar Profesi Keperawatan (PPNI)
Standar dokumentasi keperawatan yang ditetapkan oleh PPNI,
berdasarkan definisi keperawatan dan proses keperawatan untuk
menunjukkan tingkat kualitas sesuai tujuan yang spesifik, mudah
dipahami, yang dapat memandu tindakan keperawatan, dilaksanakan
oleh semua perawat di sistem pelaksanaan kesehatan dapat dicapai
dan meningkatkan tingkat praktik yang baik serta dapat diakses oleh
yang memerlukan publikasi. Standar asuhan keperawatan yang
dikembangkan oleh organisasi Profesi Perawat Indonesia (PPNI)
meliputi Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar
Intervensi Indonesia (SIKI), dan Standar Output Keperawatan
Indonesia (SLKI).
b. Peraturan praktik keperawatan (Depkes RI)
UU RI No.23 tahun 1992 tentang kesehatan dalam penjelasan
tentang pasal 53 ayat 2 mendefinisikan stanar profesi sebagai
“pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam
menjalankan profesi secara baik”. Atau secara singkat dapat
dikatakan standar adalah pedoman kerja agar pekerjaan berhasil dan
bermutu. Berdasarkan alasan ini maka kehadiran standar asuhan
keperawatan yang identik dengan statandar profesi keperawatan
berguna sebagai kriteria untuk mengukur keberhasilan dan mutu
asuhan keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA
Adinda,Dhita.2019.Model dan Teknik-Teknik Pendokumentasian dalam Asuhan
Keperawatan.INA-Rxiv,17 Dec.2019.web.
Ria,Selvi.2012.Buku Standar Asuhan Keperawatan.Surabaya:Komite
Keperawatan
Setiadi.2015.konsep dan penulisan dokumentasi asuhan
keperawatan.Yogyakarta:Graha Ilmu
Trisno,Tejo dkk.2020.Analysis of Accuracy Nursing Care Process
Implementation.JURNAL NERS.Vol.15,No.2.special issue 2020