BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

FORMAT DOKUMENTASI KASUS KELOLAAN

Usia Pasien : Tn.T

Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Ringan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tanggal 2 Agustus 2021 pukul 15.50 WIB, Tn.T dibawa keluarganya ke IGD RSUD Wates
karena terserempet mobil dari belakang. Tn.T jatuh tersungkur hingga hidungnya membentur
trotoar sehingga kepalanya terasa pusing dan tidak dapat digerakkan. Tn.T mengatakan bahwa
hidungnya berdarah, gigi atas lepas 2 sehingga menyebabkan nyeri. Tn.T juga mengatakan
pergelangan tangan kirinya skala 3 sedangkan untuk tangan kanannya skala 5-6.

Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri pada kedua pergelangan tangan, dan lebih nyeri pada pergelangan
tangan kanan. Terdapat nyeri pada area mulut dikarenakan dua gigi insisifus atas copot, gigi
bawah goyang, bibir atas dalam sobek, dan hidung bengkak
Tanda-tanda Vital :
TD: 130/90 mmHg
Suhu: 36°C
Nadi: 79x/menit
RR 22x/menit
CRT >3 menit
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
1. Laboratorium Darah (tanggal 2 Agustus 2021)
- Hemoglobin : 7,6 gr/dL
- Hematokrit : 21,4 %
- Eritrosit : 2,51 Juta/µl
- Leukosit : 5,9 ribu/ µl
- Trombosit : 118 ribu/ µl
- Albumin : 2,8 gr/dL
- Protein total : 5,1 gr/dL

2. Radiologi
CT Scan kepala tanggal 2 Agustus 2021
- Impresi fraktur frontal
- ICH region frontal volume 25 cc
- Midiline shift 0,5 cm
- Edema cerebri
Terapi Farmakologi :
- Manitol 100 cc/6 jam
- Dexamrthason 4 mg/8 jam
- Piracetam 3 gr/8 jam
- Cefriaxon 1 gr/8 jam
- Ranitidin 1 amp/12 jam
- Cairan parenteral: RL 20 tetes per menit dan Plasmanate 250 cc/24 jam

Pemeriksaan Fisik (sistem yang terganggu) dan data obyektif senjang lainnya :
1. Pengkajian primer
a. Airway : Tidak terdapat obstruksi atau sumbatan di jalan nafas, suara
nafas
normal
b. Breathing : Pernafasan regular RR : 22x/menit, tidak terpasang nasal kanul.
c. Circulation : TD: 130/90 mmHg, nadi: 79x/menit irama irregular, CRT >3 menit.
d. Disability : Tingkat kesadaran : E4 M6 V5 (Compos mentis). Pupil isokor.
e. Eksposure : Terdapat bekas darah pada lubang hidung, terpasang neck collar, gigi
insisifus patah 2, hidung bengkak, tangan kanan dan kiri bengkak,
bibir kiri sobek, jejas dada kanan.
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Rambut lurus, sedikit beruban, kepala pusing, tidak dapat bergerak.
b. Leher : Leher bersih, tidak ada keluhan
c. Hidung : Hidung bengkak, terdapat bekas darah di kedua lubang hidung
d. Dada dan paru : 1) Inpeksi : Terdapat jejas di dada kanan
2) Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada dada
3) Perkusi : Terdengar sonor
4) Auskultasi : Terdengar bunyi veskuler
f. Mulut dan gigi: Mulut bagian dalam kiri sobek ±2 cm, , gigi
insisifus patah 2, gigi bawah goyang, mulut terasa nyeri skala 3-4 yang
berlangsung intermitten.
e. Abdomen : Simetris tidak ada keluhan
f. Ekstremitas Atas : Bengkak dan memar pada kedua pergelangan tangan, akral
teraba hangat, pergelangan tangan difiksasi dengan elastis
bandage, CRT <3 detik.
Ekstremitas Bawah : Akral teraba hangat, CRT<3 detik
g. Integumen : Turgor kulit bagus
B. PENGELOMPOKAN DATA SENJANG

Data Subyektif Data Obyektif

- Pasien mengeluh nyeri pada kedua - Pergelangan kedua tangan bengkak dan
pergelangan tangan, dan lebih nyeri berwarna merah tua
pada pergelangan tangan kanan - Gigi insisifus depan atas copot 2 dan
P : pasien mengatakan nyeri timbul gigi bawah goyang
saat jari tangan menggenggam dan - Bibir dalam kiri atas sobek dan sedikit
digerakkan bengkak
Q : pasien mengatakan bahwa nyerinya - Hidung bagian kanan bengkak dan
seperti cenat-cenut seperti sakit gigi berwarna merah
R : pasien mengatakan nyeri pada - Terdapat bekas darah kering di dalam
pergelangan kedua tangan hidung.
S : pasien mengatakan nyeri yg - Terdapat jejas pada daerah dada kanan.
dirasakan skala 5-6 pada - TD : 140/90 mmHg
pergelangan tangan, sementara skala HR : 79x/menit irregular
3 pada pergelangan tangan kiri RR : 22x/menit
T : pasien mengatakan nyeri
berlangsung
intermitten.
- Terdapat nyeri pada area mulut
dikarenakan dua gigi insisifus atas
copot, gigi bawah goyang, bibir atas
dalam sobek, dan hidung bengkak.
P : pasien mengeluh nyeri saat
berbicara
Q : Pasien mengatakan nyeri yg
dirasakan seperti cenut-cenut seperti
sakit gigi.
S : pasien mengatakan skala nyeri yg
dirasakan skala sekitar 3- 4
T : pasien mengatakan nyeri
berlangsung
Intermitten
- Pasien mengatakan kepala bagian
tengkuk pusing ketika digerakkan
karena terserempet mobil
- Pasien mengatakan setelah kecelakaan
sempat pingsan.
C. ANALISA DATA
Data/signs and syomptoms Penyebab/Etiologi Masalah/ Problem
Ds :
- Pasien mengeluh nyeri pada kedua Agen cidera fisik Nyeri akut
pergelangan tangan, dan lebih nyeri pada
(trauma kepala dan
pergelangan tangan kanan
P : pasien mengatakan nyeri timbul luka sobek)
saat jari tangan menggenggam dan
digerakkan
Q : pasien mengatakan bahwa nyerinya
seperti cenat-cenut seperti sakit gigi
R : pasien mengatakan nyeri pada
pergelangan kedua tangan
S : pasien mengatakan nyeri yg
dirasakan
skala 5-6 pada pergelangan tangan,
sementara skala 3 pada pergelangan
tangan kiri
T : pasien mengatakan nyeri
berlangsung
intermitten.
- Terdapat nyeri pada area mulut
dikarenakan dua gigi insisifus atas
copot, gigi bawah goyang, bibir atas
dalam sobek, dan hidung bengkak.
P : pasien mengeluh nyeri saat berbicara
Q : Pasien mengatakan nyeri yg
dirasakan
seperti cenut-cenut seperti sakit gigi.
S : pasien mengatakan skala nyeri yg
dirasakan skala sekitar 3- 4
T : pasien mengatakan nyeri berlangsung
intermitten

Do :
- Pergelangan kedua tangan bengkak dan
berwarna merah tua
- Gigi insisifus depan atas copot 2 dan
gigi bawah goyang
- Bibir dalam kiri atas sobek dan sedikit
bengkak
- Hidung bagian kanan bengkak dan
berwarna merah
- Terdapat bekas darah kering di dalam
hidung.
Ds :
- Pasien mengatakan kepala bagian Agen cidera fisik Resiko
tengkuk pusing ketika digerakkan karena
(benturan kepala ketidakefektifan
terserempet mobil
- Pasien mengatakan setelah kecelakaan bagian depan) perkusi jaringan
sempat pingsan. otak
Do :
- Terdapat jejas pada daerah dada kanan.
- TD : 140/90 mmHg
HR : 79x/menit irregular
RR : 22x/menit

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Agen cidera fisik (trauma kepala dan luka sobek)
2. Resiko ketidakefektifan perkusi jaringan otak b.d Agen cidera fisik (benturan kepala
bagian depan)
 E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal No.Dx Tujuan & Kriteria hasil
2 Agustus 2021 1 Setelah dilakukan tindakan selama
30 menit masalah keperawatan
Nyeri akut b.d Agen cidera fisik
(trauma kepala dan luka sobek)
dapat teratasi sebagian dengan
kriteria hasil :
Tingkat nyeri (2102)
1. Nyeri pada pergelangan tangan
kanan berkurang dari skala 5
menjadi 4 dan nyeri pada
pergelangan tangan kiri
berkurang dari skala 3 menjadi
2.
2. Nyeri pada mulut pasien yg
dilaporkan berkurang dari 3-4
menjadi 2 dengan diukur
menggunakan skala nyeri NRS
2 Agustus 2021 2. Setelah dilakukan tindakan selama
30 menit masalah keperawatan
Resiko ketidakefektifan perkusi
jaringan otak b.d Agen cidera fisik
Rencana tindakan
Manajemen nyeri (1400)
1. Kurangi factor yg mencetuskan
atau meningkatkan nyeri pada
pergelangan tangan (misalnya
menggenggam atau
menggerakkan tangan) dan pada
area mulut (minimalisir
berbicara)
2. Lakukan tindakan manajemen
nyeri yaitu pada kedua
pergelangan tangan dilakukan
pemfiksasian dan dilakukan
penjahitan pada bibir yg sobek.
Terapi relaksasi (6040)
3. Dorong pasien untuk mengambil
posisi yg nyaman
4. Anjurkan teknik relaksasi
misalnya nafas dalam, latihan
otot progresif, massage, dsb.
Pengaturan hemodinamik (4150)
1. Lakukan penilaian secara
komprehensif TTV pada pasien
2. Posisikan pasien 30o
Rasional Paraf
1. Untuk meningkatkan
kenyamanan pasien
2. Untuk mengurangi nyeri
yg dirasakan pasien dan
membantu mengontrol
nyeri pasien
3. Agar pasien merasa
nyaman
4. Agar Tn.T dapat
menggunakan teknik
relaksasi untuk
menurunkan nyeri.
Pengaturan hemodinamik
(4150)
1. Mengetahui status
hemodinamik pasien
secara rutin
2. Mencegah meningkatnya
 (benturan kepala bagian depan) tekanan intracranial.
dapat teratasi sebagian dengan
kriteria hasil :
Perfusi jaringan : serebral (0406)
1. Pasien mengatakan pusing
berkurang

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.D
Tanggal Jam Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf
x
2 Agustus 2. 08.30 WIB 1. Mengukur TTV pasien S:
2021 - Pasien mengatakan bersedia diukur TD dan nadi
O:
- TD : 130/90 mm/Hg
HR : 79x/menit irregular
RR : 22x/menit regular
A:
Masalah Nyeri akut b.d Agen cidera fisik (trauma kepala
dan luka sobek) teratasi sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi
3 1. 2. Melakukan fiksasi S : pasien mengatakan masih terasa nyeri
pada kedua O:
pergelangan tangan - pasien terlihat menjaga pergelangan tangannya untuk
pasien melindungi area nyeri
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 4 1. 3. Menginstruksikan S : pasien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang
kepada pasien untuk O:
melakukan napas - Pasien terlihat dapat melakukan teknik relaksasi nafas
dalam ketika merasa dalam
nyeri. A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
5 4. Melakukan penjahitan S:-
pada bibir pasien yang O:
sobek - Tn.T terlihat tenang ketika dijahit, terdapat jaringan di
1.
luka robek atas meja
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2 Agustus 5. Memposisikan pasien S : pasien mengatakan lebih nyaman
2021 30o O : ekspresi wajah pasien tenang
2.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

G. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No.Dx Jam Evaluasi Paraf

1. 14.00 WIB S:
2 Agustus 2021 - Pasien mengatakan mulai bisa mengontrol nyeri dengan teknik nafas dalam
O:
 - Pasien melakukan teknik nafas dalam dengan baik
- Pergelangan tangan pasien terpasang elastic bandage
- Bibir pasien yg sobek telah terjahit
A:
Masalah teratasi
P:
Menganjurkan kepada Tn.T untuk melakukan nafas dalam ketika merasa nyeri.
2. 14.05 WIB S:
- Pasien mengatakan lebih nyaman diposisikan 30o
O:
- Pasien terpasang neck collar
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi