Nama : Dinda Metiara Pertiwi

NIM : 3020193537
Kelas : 2 C

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dosen Pembimbing: Prima Daniyati K, S.Kep.,Ns.,M.Kep

1. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?

Dokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah laporan baik komunikasi
secara lisan, tertulis maupun melalui komunikasi untuk menyampaikan
informasi kepada orang lain.
Dokumentasi dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang
dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan keperawatan klien. Dokumentasi
keperawatan mempunyai posisi yang besar dari catatan klinis klien yang
menginformasikan faktor tertentu/ situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan.
Dokumentasi dijadikan sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antara profesi
(interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap fakta aktual untuk
dipertanggung jawabkan.

2. Sebutkan macam-macam model dokumentasi keperawatan dan jelaskan

keuntungan serta kerugiannya masing-masing!
Menurut buku (Olfah, 2016) terdapat 5 Model Dokumentasi Keperawatan
yaitu :

a. SOR (Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan dasar disiplin sumber atau orang yang
mengelola pencatatan. Pada bagian klien akan menerima dan mempunyai
lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran Riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan
catatan keperawatan. Model dokumentasi SOR ini terdapat keuntungan dan
kerugian, antara lain:
 1) Keuntungan
a) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan
dicatat.
c) Format dapat menyederhankaan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.
2) Kerugian

a) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena

tidak berdasarkan urutan waktu
b) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya, tanpa harus mengulang di awal
c) Superficial pencatatan data yang jelas
d) Memerlukan pengkjian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan Tindakan kepada klien
e) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
f) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi atau
analisa
g) Perkembangan klien sulit dimonitor

b. POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintergrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
Kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien
1) Keuntungan

a) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah

klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
b) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
c) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik
 d) Daftar masalah berupa “checklist” untuk diagnose keperawatan dan
untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan
perawat untuk suatu perhatian.
e) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
keperawatan
2) Kerugian
a) Penekanan pada hanya berdasarkan penyakit dan
ketidakmampuan yang dapat mengakibatkan pada pendekatan
pengobatan yang negative
b) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
tindakan atau timbulnya masalah yang baru
c) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
daftar masalah
d) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yag tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.

c. CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil
atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Model
dokumentasi ini akan mengurangi penggunaan waktu yang lama, karena lebih
menekankan pada data yang penting saja.
1) Keuntungan
a) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi b) Data
yang tidak normal Nampak jelas
b) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
c) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi
lain
d) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan
e) Pencacatan dan duplikasi dapat dikurangi
 f) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
g) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
h) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi
i) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagi catatan yang
permanen
2) Kerugian
a) Pencacatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
“checklist”
b) Kemungkinan ada pencacatan yang masih kosong
c) Pencacatan rutin sering diabaikan
d) Adanya pencacatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
e) Tidak mengakomodasikan pencacatan disiplin ilmu lain
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian

d. PIE (Problem Intervention & Evaluation)

PIE adalah suatu tindakan singkatan dari (Identifikasi, Problem,Intervenstion

dan Evaluasi). Sistem pencatatan model dokumentasi ini menggunakan suatu
pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnose keperawatan.
1) Keuntungan
a) Memungkinan penggunaan proses keperawatan
b) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
c) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah klien danintervensi
keperawatan
d) Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan
2) Kerugian
 a) Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu
b) Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan

e. FOCUS (Proses Oriented System)

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien focus. Hal tersebut
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
1) Keuntungan
a) Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”
b) Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi adalah diagnose
keperawatan
c) Focus dengan DAR adalah flesibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pencatatan diagnosa keperawatan
d) Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan index berdasarkan
tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali
e) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian
format
f) Sistem ini mudah dipergunkan dan dimengerti oleh tenaga
Kesehatan lainnya

2) Kerugian

a) Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya

tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan
b) Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan.

3. Sebutkan dan jelaskan teknik pencatatan dokumentasi keperawatan!

a. Bentuk naratif
 Merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan lama serta merupakan sistem
pencatatan yang fleksibel karena catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari
dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber. Sumber atau asal dokumentasi diperoleh dari siapa saja, atau dari
petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan hasil observasi, menggambarkan aktivitas, dan evaluasi
yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian/kronologisnya.

b. Flow sheet (bentuk grafik)

Memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data
klinik klien tentang tanda-tanda vital, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam
24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sign
biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara
tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Oleh karena itu flow sheet
sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

c. Checklist
Checklist adalah suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan
pertimbangan-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan, sehingga
memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya
tinggal mengisi item yang sesuai keadaan pasien dengan mencentang. Jika
harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada vital sign.

4. Apakah yang dimaksud dengan standar dokumentasi keperawatan!

Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi
dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk
atau pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan. Perawat memerlukan
 standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah agar tidak terjadi penyimpangan dan
melakukan teknik pencatatan dengan benar.

5. Sebutkan dan jelaskan standar dokumentasi keperawatan di Indonesia!

a. Standar Profesi Keperawatan (PPNI)
Standar dokumentasi keperawatan yang ditetapkan oleh PPNI, berdasarkan
definisi keperawatan dan proses keperawatan untuk menunjukkan tingkat kualitas
sesuai tujuan yang spesifik, mudah dipahami, yang dapat memandu tindakan
keperawatan, dilaksanakan oleh semua perawat di sistem pelaksanaan kesehatan
dapat dicapai dan meningkatkan tingkat praktik yang baik serta dapat diakses oleh
yang memerlukan publikasi. Standar asuhan keperawatan yang dikembangkan
oleh organisasi Profesi Perawat Indonesia (PPNI) meliputi Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Intervensi Indonesia (SIKI), dan
Standar Output Keperawatan Indonesia (SLKI).

b. Peraturan praktik keperawatan (Depkes RI)

UU RI No.23 tahun 1992 tentang kesehatan dalam penjelasan tentang pasal
53 ayat 2 mendefinisikan stanar profesi sebagai “pedoman yang harus
dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik”. Atau
secara singkat dapat dikatakan standar adalah pedoman kerja agar pekerjaan
berhasil dan bermutu. Berdasarkan alasan ini maka kehadiran standar asuhan
keperawatan yang identik dengan statandar profesi keperawatan berguna sebagai
kriteria untuk mengukur keberhasilan dan mutu asuhan keperawatan
 DAFTAR PUSTAKA

Hutahaen, Serii. 2010. Konsep Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:

Trans Info Media Jakarta
Olfah, Yuntiana.,Abdul Ghofur. 2016. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta
Selatan: Pusdik SDM Kesehatan
Setiadi. 2015. Konsep dan Penulisan D okumentasi Asuhan Keperawatan.
Yogyakarta: Graha Ilmu