ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN STROKE

HEMORAGIK DI RUAN G KAMBOJA RS PURNAMA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pembimbing : Eva Nurlina A., M.kep.,Ns., Sp. Kep. Kom

Disusun oleh :

Kelas 2 C

1. Dinda Metiara Pertiwi (3020193537)

2. Jessyca Zhafira (3020193545)
3. Nurlaylatul Qodri (3020193558)
4. Tri Suryani Wiwik Nur R. (3020193570)
5. Widya Fatikasari (3020193573)

PRODI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2020
 BAB I

KASUS

Pasien atas nama Tn.M beralamat di Mlanggen 015/005 Menorweh,

salaman adalah seorang kepala keluarga, bekerja sebagai petani, berusia 50
tahun yang masuk ke IGD Rumah Sakit Purnama pada Hari Sabtu, 10 Oktober
2020 pukul 11:40 WIB yang diantarkan oleh pihak keluarganya dengan
penanggung jawabnya adalah Ny. A yang berusia 28 tahun, bertempat tinggal
di Saren, Kalinegoro,Magelang bekerja sebagai seorang perawat selaku anak
kandung dari klien. Klien di bawa dengan keadaannya yang tampak lemah,
keluarga mengatakan bahwa klien sulit menggerakkan kaki dan tangan sebelah
kiri serta sulit bicara sejak 1 minggu, klien mengeluh pusing, mual tidak disertai
muntah. Kemudian dilakukan pengkajian pada Hari Senin, 12 Oktober 2020
pukul 09:00 WIB saat pasien telah dirawat di Ruang Kamboja dengan nomor
RM 123456 didapatkan hasil bahwa TD : darah 130/80 mmHg, nadi 80x/ menit
lokasi pemeriksaan nadi radialis dengan kualitas kuat dan irama teratur, RR
20x/menit dengan irama teratur dan tidak terdapat suara nafas tambahan, suhu
tubuh 36,5oC, tinggi badan 154 cm dan berat badan 38 kg dengan kondisi klien
yang tampak lemah, klien mengatakan sulit menggerakkan kaki dan tangan kiri
nya serta sulit bicara sejak 1 minggu yang lalu, klien mengeluh pusing, klien
tampak kesulitan menggerakkan kaki dan tangan kiri nya. Mengenai riwayat
kesehatannya, pasien mengatakan bahwa ia memiliki diabetes melitus pada 1
tahun yang lalu dan untuk riwayat kesehatan dalam keluarga pasien mengatakan
..... (Aku gatau cara bacanya).
Klien mengatakan ketika ia sakit nafsu makannya menurun dan mual
tetapi tidak disertai muntah, klien mengatakan makan 3 kali sehari tetapi klien
terlihat tidak menghabiskan porsi makannya. Diit yang diberikan pada klien
bubur biasa. Hal ini berbeda dengan ketika sebelum ia sakit, karena pada saat
sebelum klien sakit ia mengatakan dapat makan sebanyak 3x sejati denhan posri
sedang dan ia selalu dapat menghabiskan makanannya tersebut.
Ada penurunan berat badan 8 kg dari 46 kg menjadi 38 kg, tampak lemah.
IMT = BB(kg)/TB2(m)
= 38 kg/1542 cm

= 38 kg/ 1,542 m
 = 38 kg/ 2,3716 m

= 16,02 (underweight)

Berdasarkan perhitungan Indeks Masa Tubuh (IMT) diatas didapatkan hasil

16,02 yakni IMT kurang dari standar normal : 18,5 – 25,0
Sedangkan untuk konsumsi cairannya tidak ada yang berubah, yaitu Klien
mengatakan minum air putih 8 gelas perhari, dengan volume total kurang
lebih 2 liter perhari.
Mengenai eliminasinya pasien mengatakan tidak ada masalah dan
perubahan yang terjadi antara saat ia sebelum sakit dan ketika ia sakit saat ini,
yaitu klien mengatakan tetap BAK 4-5 kali sehari dengan warna kuning
jernih dan bau khas urine. Untuk BAB klien mengatakan bahwa BAB 1-2
kali sehari berwarna kuning dengan tekstur lembek dan berbau khas feses.

Mengenai perawatan diri mandinya klien mengatakan bahwa klien di

lap 2 kali sehari semenjak di rumah sakit dan gosok gigi 2 kali sehari di bantu
keluarga.
Klien juga mengatakan tidak memiliki masalah dalam pola tidurnya, ia
merasa puas dengan tidurnya, tidak mudah terbangun dari tidurnya pada
malam hari. Lama tidur 8 jam pada malam hari dan kurang lebih 1 jam pada
siang hari.
Klien mengatakan mengingat statusnya sebagai kepala rumah tangga
yang harus bekerja mencari nafkah untuk menghidupi keluarga, klien
mengatakan merasa bersyukur karena selama sakit masih banyak keluarga
yang peduli pada dirinya, klien tidak memiliki kepercayaan yang
berpantangan dengan pengobatan medis.
Klien bermukim di tempat yang jauh dari pabrik industri sehingga tidak
adanya pencemaran polusi udara. Klien bekerja sebagai seorang petani yang
pekerjaan rumahnya tidak membahayakan bagi diri nya.
Klien mengalami immobilisasi, klien tampak sulit menggerakkan kaki
dan tangan kiri nya, klien tampak lemah, klien mengatakan sulit mengubah
posisi di tempat tidur, dan klien mengatakan tidak bisa berpindah tanpa
bantuan orang lain, tampak berbaring di tempat tidur, keluarga mengatakan
klien sulit menggerakkan kaki dan tangan kiri nya sejak 1 minggu yang
lalu, klien tampak lemah, kekuatan otot
4444 2222

4444 2222

Klien dan keluarga mengatakan sudah sedikit mengetahui tentang faktor

pencetus stroke yaitu akibat riwayat penyakit diabetes melitus yang dimiliki
klien sejak 1 tahun yang lalu. Klien mengatakan tidak pernah merokok dan
minum minuman keras.

Kemudian didapatkan pula hasil dari pemeriksaan fisik secara persimtem

1) Sistem penglihatan

Klien tidak mengalami masalah pada penglihatannya, posisi mata

simetris, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

2) Sistem pendengaran

Klien tidak mengalami masalah dalam pendengarannya, posisi telinga

simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan pada telinga, dan tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.

3) Sistem wicara

Keluarga mengatakan klien sulit bicara sejak 1 minggu, klien tampak

kesulitan berbicara, bicara tidak jelas, bicara pelo dan klien tampak
sulit mengungkapkan kata-kata.

4) Sistem pernafasan

Klien mengatakan tidak sesak, tidak ada sumbatan jalan nafas,

frekuensi nafas 20x/menit dengan irama teratur, pergerakan dinding
dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.

5) Sistem kardiovaskuler

Pada pemeriksaa nadi radialis di dapatkan data N : 80x/ menit teraba

kuat dan teratur, tidak terdapat distensi vena jugularis, CRT
(capillary refill time) <2 detik, tidak ada nyeri dada.

6) Sistem neurologi

Tingkat kesadaran klien compos mentis E4V5M6. Saat pemeriksaan

saraf kranial, didapatkan hasil nervus asesorius (N.XI) dan nervus
hipoglosus (N.XII) yang mengalami gangguan yang menyebabkan
 ketidakmampuan mengangkat bahu sebelah kiri dan menggerakkan
kaki dan tangan sebelah kiri serta bicara pelo.

7) Sistem pencernaan

Klien mengatakan merasa mual tetapi tidak disertai muntah, tidak

mengalami masalah dalam menelan, tidak mengalami nyeri perut,
kram perut dan tidak ada distensi abdomen.

8) Sistem immunologi

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

9) Sistem endokrin

Tidak terdapat luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan kadar gula darah.

10) Sistem urogenital

Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada gangguan pola eliminasi
urine.

11) Sistem integumen

Tidak ada perubahan warna kulit, turgor kulit elastis, tidak ada
edema, tidak ada luka, tidak ada kerusakan integritas kulit/ jaringan.

12) Sistem muskuloskeletal

Klien tampak lemah, ada keterbatasan dalam pergerakkan, kekuatan

otot

Dan saat ini pengobatan yang diberikan kepada klien yaitu :

 Cairan infus RL 20tpm
 Therapy injeksi ( Citicolin 500mg/12jam/IV, Ranitidine 25mg/12jam/IV,
Mecobalamin 500mg/8jam/IV, Ceftriaxone 1g/12 jam/IV, Ondansentron
4mg/8 jam/IV )
 Therapy oral ( Curcuma 200 mg/8 jam , Sucralfat syrup 10cc/8 jam ,
Metformin 500 mg/24 jam )
 Telah dilakukan pula pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
diagnostik dan juga lab dan di dapatkan hasil sebagai berikut ini :

Dari hasil pemeriksaan CT-Scan pada tanggal 11 Oktober 2020, didapatkan

hasil : area hipodens pada lobus frontal kanan, hemisfer serebellum kanan .

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tn.M di Ruang Kamboja

RS Purnama, Yogyakarta

Tanggal Nama
Hasil Nilai normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
1 2 3 4
SGOT/AST 23 5-40
SGPT/ALT 15 5-41
11 Oktober 2020 Kreatinin 0,7 L:0,9-1,2;P:0,6-1,1
Ureum 16 15-39mg/dL
Glukosa sewaktu 108 100-200mg/dL

BAB II

KONSEP PENYAKIT
A. DEFINISI

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang

berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak (global) dengan gejala-gejala
yang berlangsung 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vascular (Muttaqin, 2008).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga

menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah otak dan kemudian merusakknya (M. Adib, 2009).

Stroke hemoragik merupakan stroke yang disebabkan oleh pendarahan

intra serebral atau pendarahan subaraklniod karena pecahnya pembuluh darah
otak pada area tertentu sehingga darah memenuhi jaringan otak (AHA,2015).

Dan dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu
jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga
darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak
mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

B. ETIOLOGI
Penyebab pendarahan otak yang paling sering terjadi :
1. Aneurisma Berry, biasanya efek kongential
2. Aneurisma Fusiformis dari atherosclerosis. Atherosclerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi
aneurisma kemudian robek dan terjadi pendarahan.
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena, memyebabkan mudah pecah dan
menimbulkan pendarahan otak.
5. Rupture arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan
dan degenerasi pembuluh darah.

Factor resiko pada stroke adalah :

1. Hipertensi
 2. Penyakit kardiovaskuler (arteri koronaria, gagal jantung kongsetif, fibrilasi
atrium, penyakit jantung kongestif).
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infrak serebral)
5. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok dan kadar
estrogen tinggi).
6. Penyalahgunaan obat kokain, rokok dan alcohol.

C. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Ada 2 bentuk CVA bleeding

1. Pendarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk masa atau
hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan odema disekitar
otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dengan mengakibatkan
kematian yang mendadak karena herniasi otak. Pendarahan intra cerebral
sering dijumpai didaerah putamen, thalamus, sub kortikal, nucleus kaudatus,
pond an cerebellum.
2. Pendarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma
paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar disirkulasi
willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan
ventrikel otak. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhoid
mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, sehingga timbul rasa nyeri kepala yang hebat.
 Peningkatan TIK yang mendadak juga mengkibatkan pendarahan subhialoid
pada retina dan penurunan kesadaran.
Pendarahan subarachnoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebral. Vasospasme sering kali terjadi 3-5 hari setelah
timbulnya pendarahan. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi
antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan
serebrospinalis dengan pembuluh arteri diruang subarachnoid. Vasospasme
dapat mengakibatkan disfungsi otak global seperti nyeri kepala, pdan
penurunan kesadaran maupun fokal seperti hemiparese, gangguan
hemisensoril dan afasia.
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak terpenuhi.
Energy yang dihasilkan didalam sel saraf hamper seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan O2, kekurangan aliran darah ke
otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Kebutuhan
glukosa juga sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari
20 mg% karena dapat menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak
25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 705 akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat
otak hipoksia tubuh akan berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolic
anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

D. PATHWAY
E. MANIFESTASI KLINIS
Kecacatan yang berkaitan dengan stroke :
1. Daerah a. serebria media
a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b. Hemianopsi homonym kontralateral
c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan
d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2. Daerah a. karotis interna : serupa dengan bila mengenai a. serebri media
3. Daerah a. serebri anterior
a. Hemiplegi dan hemianestesi kontralateral terutama pada tungkai
b. Incontinentia urinae
c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah a. posterior
 a. Heianopsi homonym kontralateral mungkin tanpa mengenai daerah
macula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. serebru media
b. Nyeri talamik spontan
c. Hemibalisme
d. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5. Daerah vetebrobasiler
a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital dibatang otak
b. Hemiplegi alternans atau tetraplegia
c. Kelumpuhan pseudodulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

F. KOMPLIKASI
Stroke hemoragik ini dapat menyebabkan :
1. Infrak serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensive
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan stroke hemoragik antara lain :
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infrak cerebral dapat kehilangan secara mantap inti central jaringan

otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselamatkan
dengan tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin
area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang
adekuat dengan mengkontrol irama dan frekuensi serta tekanan darah.
 2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30cm akan menghindari flexi dan

rotasi kepala yang berlebihan dan pemberian dexamethasone.

3. Pengobatan
a. Anti koahulan : heparin untuk menurunkan kecenderungan pendarahan
pada fase akut
b. Obat anti trombotik : pemberian obat ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/embolitik
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran
darah di otak. Penderita yang menjalani tindakan ini sering kali juga
menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskuler yang luas. Tindakan dilakukan dengan anestesi umum
sehingga saluran pernafasan dan control ventilasi yang baik dapat
dipertahankan.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
peredaran anteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskuler.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarachnoid atau perdarahan pada
intracranial.
3. CT scan
Pemindaian untuk memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infrak atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
4. MRI (magnetic imaging resonance)
Menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi dan besar
ternadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infrak akibat hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan EEG bertujuan memperlihatkan masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infrak sehingga dapat menurunnya implus listrik
dalam jaringan otak.
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Hari, Tanggal : Senin, 12 Oktober 2020
Jam : 09:00 WIB
Tempat : Ruang Kamboja
No. RM : 123456
Diagnosa Medis : -

1. Identitas Pasien
Nama klien : Tn. “M”
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Mlanggen 015/005 Menoreh, Salaman
Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal, Jam Masuk RS : 10 Oktober 2020 / 11:40 WIB

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny “A”
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Alamat : Saren, Kalinegoro,Magelang
Pekerjaan : Perawat
Hubungan dengan pasien : Anak kandung

3. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang ke RS Purnamai pada pukul 11.40 WIB tanggal 17 Mei 2020
melalui IGD bersama keluarganya dengan keadaan klien tampak lemah,
keluarga mengatakan klien sulit menggerakkan kaki dan tangan sebelah kiri
 serta sulit bicara sejak 1 minggu, klien mengeluh pusing, mual tidak disertai
muntah.
4. Keluhan utama saat pengkajian
Saat dilakukan pengkajian klien tampak lemah, klien mengatakan sulit
menggerakkan kaki dan tangan kiri nya serta sulit bicara sejak 1 minggu yang
lalu, klien mengeluh pusing, klien tampak kesulitan menggerakkan kaki dan
tangan kiri nya.
5. Riwayat kesehatan lalu
Klien tidak memiliki alergi makanan ataupun obat, keluarga mengatakan klien
memiliki riwayat diabetes melitus 1 tahun yang lalu.

6. Riwayat psikososial-spiritual

Klien mengatakan mengingat statusnya sebagai kepala rumah tangga yang

harus bekerja mencari nafkah untuk menghidupi keluarga, klien mengatakan
merasa bersyukur karena selama sakit masih banyak keluarga yang peduli pada
dirinya, klien tidak memiliki kepercayaan yang berpantangan dengan
pengobatan medis.

7. Lingkungan

Rumah klien jauh dari pabrik industri sehingga tidak adanya pencemaran
polusi udara. Klien bekerja sebagai seorang petani yang pekerjaan rumahnya
tidak membahayakan bagi diri nya.

8. Pola nutrisi dan cairan

a. Pola nutrisi
Klien mengatakan nafsu makannya menurun dan mual tetapi tidak disertai
muntah, klien mengatakan makan 3 kali sehari tetapi klien terlihat tidak
menghabiskan porsi makannya. Diit yang diberikan pada klien bubur
biasa. Ada penurunan berat badan 8 kg dari 46 kg menjadi 38 kg, tampak
lemah.

IMT = BB(kg)/TB2(m)

= 38 kg/1542 cm

= 38 kg/ 1,542 m

= 38 kg/ 2,3716 m
 = 16,02 (underweight)

Berdasarkan perhitungan Indeks Masa Tubuh (IMT) diatas didapatkan hasil

16,02 yakni IMT kurang dari standar normal : 18,5 – 25,0

b. Pola cairan
Klien mengatakan minum air putih 8 gelas perhari, dengan volume total
kurang lebih 2 liter perhari.
c. Pola eliminasi
1) BAK
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam BAK, klien mengatakan
BAK 4-5 kali sehari dengan warna kuning jernih dan bau khas urine.
2) BAB
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam BAB, klien mengatakan
BAB 1-2 kali sehari berwarna kuning dengan tekstur lembek dan berbau
khas feses.

d. Personal hygiene

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam perawatan diri mandi, klien di
lap 2 kali sehari semenjak di rumah sakit dan gosok gigi 2 kali sehari di
bantu keluarga.

e. Pola istirahat dan tidur

Klien mengatakan tidak sulit tidur, klien mengatakan puas dengan tidurnya,
klien mengatakan tidak mudah terbangun dari tidurnya pada malam hari.
Lama tidur 8 jam pada malam hari dan kurang lebih 1 jam pada siang hari.

f. Pola aktivitas dan latihan

Klien mengalami immobilisasi, klien tampak sulit menggerakkan kaki dan

tangan kiri nya, klien tampak lemah, klien mengatakan sulit mengubah
posisi di tempat tidur, dan klien mengatakan tidak bisa berpindah tanpa
bantuan orang lain, tampak berbaring di tempat tidur, keluarga mengatakan
klien sulit menggerakkan kaki dan tangan kiri nya sejak 1 minggu yang
lalu, klien tampak lemah, kekuatan otot

4444 2222

4444 2222
g. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Klien dan keluarga mengatakan sudah sedikit mengetahui tentang faktor

pencetus stroke yaitu akibat riwayat penyakit diabetes melitus yang dimiliki
klien sejak 1 tahun yang lalu. Klien mengatakan tidak pernah merokok dan
minum minuman keras.

h. Pengkajian fisik

1) Pemeriksaan umum
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada Tn. M diperoleh
data tekanan darah 130/80 mmHg, denyut nadi 80x/ menit lokasi
pemeriksaan nadi radialis dengan kualitas kuat dan irama teratur,
frekuensi pernafasan 20x/menit dengan irama teratur dan tidak terdapat
suara nafas tambahan, suhu tubuh 36,5oC, tinggi badan 154 cm dan
berat badan 38 kg.
2) Pemeriksaan fisik per sistem
a) Sistem penglihatan
Klien tidak mengalami masalah pada penglihatannya, posisi mata
simetris, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
b) Sistem pendengaran
Klien tidak mengalami masalah dalam pendengarannya, posisi
telinga simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan pada telinga, dan
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
c) Sistem wicara
Keluarga mengatakan klien sulit bicara sejak 1 minggu, klien
tampak kesulitan berbicara, bicara tidak jelas, bicara pelo dan klien
tampak sulit mengungkapkan kata-kata.
d) Sistem pernafasan
Klien mengatakan tidak sesak, tidak ada sumbatan jalan nafas,
frekuensi nafas 20x/menit dengan irama teratur, pergerakan dinding
dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.
e) Sistem kardiovaskuler
Pada pemeriksaa nadi radialis di dapatkan data N : 80x/ menit teraba
kuat dan teratur, tidak terdapat distensi vena jugularis, CRT
(capillary refill time) <2 detik, tidak ada nyeri dada.
f) Sistem neurologi
 Tingkat kesadaran klien compos mentis E4V5M6. Saat pemeriksaan
saraf kranial, didapatkan hasil nervus asesorius (N.XI) dan nervus
hipoglosus (N.XII) yang mengalami gangguan yang menyebabkan
ketidakmampuan mengangkat bahu sebelah kiri dan menggerakkan
kaki dan tangan sebelah kiri serta bicara pelo.
g) Sistem pencernaan
Klien mengatakan merasa mual tetapi tidak disertai muntah, tidak
mengalami masalah dalam menelan, tidak mengalami nyeri perut,
kram perut dan tidak ada distensi abdomen.
h) Sistem immunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
i) Sistem endokrin
Tidak terdapat luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan kadar gula darah.
j) Sistem urogenital
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada gangguan pola
eliminasi urine.
k) Sistem integumen
Tidak ada perubahan warna kulit, turgor kulit elastis, tidak ada
edema, tidak ada luka, tidak ada kerusakan integritas kulit/ jaringan.
l) Sistem muskuloskeletal
Klien tampak lemah, ada keterbatasan dalam pergerakkan, kekuatan
otot

4444 2222

4444 2222
9. Pengobatan
1) Cairan infus RL 20tpm
2) Therapy injeksi
a. Citicolin 500mg/12jam/IV
b. Ranitidine 25mg/12jam/IV
c. Mecobalamin 500mg/8jam/IV
d. Ceftriaxone 1g/12 jam/IV
e. Ondansentron 4mg/8 jam/IV
3) Therapy oral
 a. Curcuma 200 mg/8 jam
b. Sucralfat syrup 10cc/8 jam
c. Metformin 500 mg/24 jam
10. Pemeriksaan diagnostik
Dari hasil pemeriksaan CT-Scan pada tanggal 11 Oktober 2020, didapatkan
hasil : area hipodens pada lobus frontal kanan, hemisfer serebellum kanan
1. Hasil laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tn.M di Ruang Kamboja RS Purnama,
Yogyakarta

Tanggal
Pemeriksaa Nama Pemeriksaan Hasil Nilai normal
n
1 2 3 4
SGOT/AST 23 5-40
SGPT/ALT 15 5-41
11 Oktober
Kreatinin 0,7 L:0,9-1,2;P:0,6-1,1
2020
Ureum 16 15-39mg/dL
Glukosa sewaktu 108 100-200mg/dL
 PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif Data Objektif

1 2
1. Keluarga mengatakan klien sulit 1. Klien tampak lemah
menggerakkan tangan dan kaki kiri nya
2. Hasil CT-Scan terdapat area
sejak 1 minggu yang lalu
hipodens pada lobus frontal
2. Klien mengatakan sulit mengubah posisi di
tempat tidur kanan, hemisfer serebellum kanan

3. Klien mengatakan tidak bisa berpindah 3. Klien tampak kesulitan

tanpa bantuan orang lain menggerakkan kaki dan tangan
4. Klien mengatakan nafsu makan menurun sebelah kiri
5. Klien mengatakan tidak menghabiskan
4. Kerusakan saraf N.XI dan N.XII
porsi makannya
6. Klien mengatakan mual tetapi tidak disertai 5. GCS E4V5M6
muntah
6. Kekuatan otot 4444 2222

4444 2222
 ANALISA DATA

No. Data (DS/DO) Masalah Etiologi

1. DS : Gangguan mobilitas Gangguan
1. Keluarga mengatakan klien sulit fisik neuromoskular
menggerakkan tangan dan kaki kiri
nya sejak 1 minggu yang lalu
2. Klien mengatakan sulit mengubah
posisi di tempat tidur
3. Klien mengatakan tidak
bisa berpindah tanpa bantuan orang
lain
DO :
1. Klien tampak kesulitan
menggerakkan tangan dan kaki kiri
nya
2. Kekuatan otot 4444 2222
4444 2222
3. Klien tampak berbaring di tempat
tidur
4. Klien tampak lemah
5. Kerusakan saraf N.XI
2 DS: Defisit nutrisi Keengganan untuk
makan
1. Klien mengatakan nafsu makan
menurun
2. Klien mengatakan mual tetapi
tidak disertai muntah
DO :
1. Berat badan menurun 8 kg
2. Klien tampak lemah
3. IMT = 16,02
4. Klien terlihat tidak menghabiskan
porsi makannya

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromoskular d.d
mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun
2. Defisit nutrisi b.d keengganan untuk makan b.d berat badan
menurun minimal 10% di bawah rentang ideal, nafsu makan menurun
 PERENCANAAN, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Gangguan Neuromoskular Berhubungan Dengan Gangguan Mobilitas Fisik

NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Impementasi Evalausi

1. Gangguan Pergerakkan pergerakkan sendi 1. Meningkatkan Senin, 12 Oktober Senin, 12 Oktober 2020
neuromoskular b.d (0208) (0224) keseimbangan 2020
Gangguan mobilitas fisik Setelah 1. Kaji kemampuan atau otot Pukul 11.09 WIB
dilakukan asuhan pasien dalam 2. Meningkat
DS: keperawatan melakukan Terapi Latihan DS : Klien mengatakan sulit
gerakan sendi Pergerakan Sendi untuk menggerakkan tubuh
1) Keluarga 3x24 jam mobilitas fisik
3. Meningkatkan a. Pukul 11.00
mengatakan klien diharapkan 2. Pakai baju yang bagian kiri
tidak
kualitas WIB Mengkaji
sulit pasien dapat DO :
menggerakkan membaik dengan menghambat Keseimbangan kemampuan
pasien pasien dalam a. Klien terlihat lemah
tangan dan kaki kriteria hasil : pergerakkan b. Kekuatan otot klien
kiri nya 1) Keseimbangan 3. Lakukan latihan 4. Mempertahankan melakukan
mobilitas fisik bagian tubuh klien
2) sejak 1 minggu yang 2) Gerakan otot ROM pasif atau tingkat fungsi
sebelah kiri 2
lalu 3) Gerakan ROM dengan yang ada dan
3) Klien mengatakan berjalan bantuan sesuai mobilitas Perawat Perawat
sulit mengubah 4) Gerakan sendi indikasi ektermitas yang
posisi di tempat 4. Jelaskan kepada sakit
tidur pasien dan 5. Mencegah Murti
4) Klien keluarga manfaat Murti
kontraktur dan
mengatakan dan tujuan pemendekan b. Pukul 11.10
tidak bisa melakuan Pukul 11.15 WIB
struktur WIB
berpindah tanpa pergerakkan DS : Klien dan keluarga
muskuloskeletal Menjelaskan
bantuan orang sendi kepada pasien mengatakan paham
lain 5. Instuksikan 6. Meningkatkan
dan keluarga DO : -
pasien dan kenyamanan
manfaat dan Perawat
DO: keluarga cara Mempertahankan tujuan
melakukan dan memelihara melakukan
1. Klien tampak ROM pasif, kekuatan otot pergerakan Murti
kesulitan ROM dengan sendi
 bantuan
menggerakkan 6. Tentukan Perawat
tangan dan kaki kiri perkembangan
nya terhadap
perkembangan Murti
2. Kekuatan otot pencapaian
tujuan c. Pukul 11.20 WIB Pukul 11.25 WIB
3. 4444 2222 7. Sediakan
4444 2222 Menganjurkan DS :
dukungan pasien memakai
positif dalam Klien mengatakan “baik
pakaian yang
4. Klien tampak melakukan mbak”
tidak
berbaring di tempat latihan sendi DO : -
menghambat
tidur
pergerakan
5. Klien tampak lemah
pasien Perawat
6. Kerusakan saraf N.XI
Perawat
Murti

Murti
Pukul 14.00 WIB
S : Klien mengatakan
sulit untuk
menggerakkan tubuh
bagian kiri
O:
a. Klien terlihat lemah
b. Kekuatan otot klien
bagian tubuh klien
sebelah kiri 2

A : Masalah belum
teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1) Lakukan latihan
ROM pasif atau
ROM dengan
bantuan
2) Instruksikan pasien
atau keluarga cara
melakukan ROM
pasif, ROM
dengan banuan
3) Sediakan dukungan
positif dalam
melakukan latihan
sendi
4) Kaji kesiapan
klien untuk
melakukan
latiha
5) Sediakan
privasi selama
latihan jika
diinginkan

Perawat

Murti
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA
Gangguan neuromoskular b.d Gangguan mobilitas fisik

NO
IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
1. Selasa, 13 Oktober 2020 Pukul 21.00 WIB
Terapi Latihan Pergerakan Sendi
S : Klien mengatakan kaki dan tangan kiri nya terasa enak setelah di
a. Pukul 15.00 WIB Melakukan latihan ROM lakukan latihan pergerakan sendi
pasif atau ROM dengan bantuan
O : Kekuatan otot 4444 3333
b. Pukul 15.10 WIB Menginstruksikan pasien
4444 3333
atau keluarga cara melakukan ROM pasif,
ROM dengan bantuan A : Masalah teratasi sebagian
c. Pukul 15.40 WIB Menyediakan dukungan
P : Lanjutkan intervensi
positif dalam melakukan latihan sendi
1) Kaji kemampuan pasien dalam melakukan mobilitas fisik

2) Instuksikan pasien dan keluarga cara melakukan ROM pasif, ROM

Terapi Latihan Kontrol Otot
a. Pukul 16.10 WIB Mengkaji kesiapan klien
untuk melakukan Latihan
b. Pukul 16.20 WIB Menyediakan privasi
selama latihan jika diinginkan
Perawat
dengan bantuan
3) Tentukan
perkembangan terhadap perkembangan pencapaian tujuan
4) Kaji dan catat kemampuan pasien untuk keempat ekstremitas, dan
ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah latihan
5) Sediakan privasi selama latihan, jika diinginkan

6) Beri dukungan positif terhadap usaha pasien dalam latihan dan

Murti aktifitas fisik
 Perawat

Murti

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

Gangguan neuromoskular b.d Gangguan mobilitas fisik

NO
IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
1. Rabu, 14 Oktober 2020 Rabu, 14 Oktober 2020
Terapi Latihan Pergerakkan Sendi
a. Pukul 09.20 WIB Mengkaji kemampuan S : Klien mengatakan sudah bisa menggerakkan kaki dan tangan kiri nya sedikit
pasien dalam melakukan mobilitas fisik demi sedikit
O:
b. Pukul 09.40 WIB Menginstuksikan pasien a. TD : 130/80 mmHg
dan keluarga cara melakukan ROM pasif, b. N : 80x/menit
ROM dengan bantuan c. RR : 24x/menit
d. S : 36,0oC
c. Pukul 09.50 WIB Menentukan e. Kekuatan otot 4444 3333
perkembangan terhadap perkembangan 4444 3333
pencapaian tujuan
A : Masalah teratasi sebagian

P : Hentikan Intervensi
Perawat
Perawat
Murti
 Murti

PERENCANAAN, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Keengganan Untuk Makan Berhubungan Dengan Defisit Nutrisi

No
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Dx
2. Keengganan Untuk Makan b.d Status nutrisi Manajemen nutrisi 1. Memenuhi Senin, 12 Oktober 2020 Senin, 12 Oktober
Defisit nutrisi (1004) (1100) kebutuhan gizi 2020
Setelah 1) Tentukan status dan nutrisi a. Pukul 09.00 WIB Pukul 09.10 WIB
DS: dilakukan gizi pasien dan 2. Meningkatkan Memberikan terapi DS : -
1. Klien mengatakan nafsu asuhan kemampuan obat oral curcuma 200
status gizi DO :
makan menurun keperawatan pasien untuk mg/8jam, sucralfat
pasien a. obat oral curcuma
2. Klien mengatakan mual 3x24 jam memenuhi syrup 10cc/8 jam,
3. Mencegah 200 mg/8jam
tetapi tidak disertai diharapkan kebutuhan gizi ondansentron 4 mg/8
terjadinya b. sucralfat syrup
muntah pasien dapat 2) Identifikasi jam/IV
malnutrisi pada 10cc/8 jam
membaik adanya Perawat c. ondansentron 4
DO: dengan kriteria intoleransi pasien
mg/8 jam/IV
hasil : makanan yang 4. Mengembalika
1) Berat badan menurun 8 1) Asupan dimiliki pasien n energi pasien Murti
kg makanan 3) Atur diet yang di
Perawat
5. Meningkatkan
2) Klientampaklema terpenuhi perlukan nafsu makan
h 2) Asupan 4) Anjurkan pada pasien Murti
3) IMT = 16,02 cairan pasien 6. Intake makan
4) Klien terlihat terpenuhi mengenai pasien tercukup b. Pukul 12.50 WIB Pukul 12.55 WIB
tidak 3) Berat modifikasi diet Menentukan status DS :
menghabiskan badan yang di gizi pasien dan a. Klien mengatakan
porsi makannya normal perlukan kemampuan pasien tidak nafsu makan
(lembut) untuk memenuhi b. Keluarga klien
5) Anjurkan kebutuhan gizi mengatakan klien
tidak
pasien posisi Perawat menghabiskan
tegak jika porsi makannya
menungkinkan
6) Monitor asupan Murti DO : -
makanan Perawat
7) Monitor berat
badan pasien
8) Lakukan atau Murti
bantu pasien c. Pukul 13.00 WIB
terkait Mengidentifikasi Pukul 13.05 WIB
perawatan adanya intoleransi DS : -
mulut makanan yang DO :
9) Ciptakan dimiliki pasien Klien tampak lemah
lingkungan
yang optimal Perawat Perawat

Murti Murti

d. Pukul 13.10 WIB Pukul 13.15 WIB

Mengatur diet DS : -
yang di perlukan DO : -
 Perawat
Perawat

Murti
Murti

e. Pukul 13.25 WIB

Melakukan atau Pukul 13.30 WIB
bantu pasien DS : -
terkait perawatan DS : -
mulut Klien tampak senang
Perawat Perawat

Murti Murti

Pukul 14.00 WIB

S:
a. Klien mengatakan
tidak nafsu makan
b. Keluarga klien
mengatakan klien
tidak
menghabiskan
porsi makannya
O : Klien tampak
lemah
A : Masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1) Anjurkan pasien
mengenai
modifikasi diet yg
diperlukan
(lembut)
2) Anjurkan pasien
posisi tegak jika
menungkinkan
3) Monitor asupan
makanan
4) Ciptakan
lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi
makan (misalnya
bersih, ventilasi

Perawat

Murti
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA
Keengganan Untuk Makan Berhubungan Dengan Defisit Nutrisi
NO
IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
2. Selasa, 13 Oktober 2020 Selasa, 13 Oktober 2020
Manajemen Nutrisi Pukul 21.00 WIB
a. Pukul 16.30 WIB Memberikan terapi obat
S : Klien mengatakan sudah ingin makan tetapi sedikit demi sedikit
oral curcuma 200 mg/8jam, sucralfate
syrup 10cc/8 jam, ondansentron 4 mg/8 O : Klien terlihat sedang makan disuap oleh keluarganya
jam/IV A : Masalah teratasi sebagian
b. Pukul 17.20 WIB Menganjurkan pasien P : Lanjutkan intervensi
mengenai modifikasi diet yang di perlukan
1) Anjurkan pasien mengenai modifikasi diet yang di perlukan (lembut)
(lembut)
c. Pukul 17.25 WIB Menganjurkan pasien 2) Anjurkan pasien posisi tegak jika menungkinkan
posisi tegak jika menungkinkan
3) Monitor asupan makanan
d. Pukul 17.40 WIB Memonitor asupan
4) Monitor berat badan pasien
makanan
e. Pukul 17.50 WIB Menciptakan
lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makan (misalnya bersih,
 ventilasi, santau dan bebas dari bau)

Perawat
Perawat
Murti
Murti
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA
Keengganan Untuk Makan Berhubungan Dengan Defisit Nutrisi
NO
IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
2. Rabu, 14 Oktober 2020 Rabu, 14 Oktober 2020
a. Pukul 08.45 WIB Memberikan terapi Pukul 14.00 WIB
obat oral curcuma 200 mg/8jam, S : Klien mengatakan sudah menghabiskan porsi makannya
sucralfat syrup 10cc/8 jam, ondansentron O : BB = 39 kg
4 mg/8 jam/IV Klien tampak sedang menghabiskan porsi makannya
b. Pukul 11.10 WIB Menganjurkan pasien A : Masalah teratasi
mengenai modifikasi diet yang di P : Hentikan intervensi
perlukan (lembut)
c. Pukul 11.15 WIB Menganjurkan Perawat
pasien posisi tegak jika menungkinkan
d. Pukul 11.25 WIB Memonitor Murti
asupan makanan
e. Pukul 11.50 WIB Memonitor berat
badan pasien
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Penerapan asuhan keperawatan pada pasien stoke pada umumnya sama antara teori
dan kasus hal ini dapat dibuktikan dalam penerapan kasus kasus pada Tn. M yang
menderita stroke. Penerepan kasus ini dilakukan dengan menggunakan proses
keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi
dan evaluasi.
1. Pengkajian Pasien
2. Diagnosa keperawatan Berdasarkan hasil pengumpulan data maka dapat ditegakkan 2
diagnosa keperawatan antara lain:
1) Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromoskular d.d mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun
2) Defisit nutrisi b.d keengganan untuk makan b.d berat badan menurun minimal
10% di bawah rentang ideal, nafsu makan menurun
3. Intervensi keperawatan
Intervensi disusun berdasarkan diagnosa keperawatan
4. Implementasi keperawatan
5. Melakukan implementasi sesuai dengan intervensi yang dibuat
6. Evaluasi keperawatan
Melakukan evaluasi kembali hasil pencapaian intervensi yang telah di laksanakan

B. Saran
1. Bagi Perawat Ruangan Pengkajian pada pasien secara head to-toedan selalu berfokus
pada keluhan pasien saat pengkajian (here and now). Selain itu tindakan mandiri
perawat perlu ditingkatkan dalam perawatan pasien.
2. Bagi Pasien dan Keluarga Keluarga disarankan untuk tetap menjaga kebersihan
perawatan diri pasien dan selalu bersama disamping pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Ariani,T.A. (2012). Sistem Neurobehaviour. Jakarta: Salemba Medika Batticaca,

Francisca.B. (2008) Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.

Jakarta:Salemba Medika

Budiono & Pertami,S.B. (2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Bumi Medika

Bulechek, G.M., dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC), diterjemah oleh
Nurjannah,I., & Tumanggor, R.D. Singapore : Elsevier Inc

Departemen Kesehatan RI (2018). Riset Kesehatan Dasar tahun 2018 Tentang

Prevalensi Penyakit Stroke. Jakarta : Balibang Kemenkes RI

Haryono,R., & Utami,M.P.S. (2019). Keperawatan Medikal Bedah 2. Yogyakarta:

Pustaka Baru Press

Hidayat,A.A., & Uliyah,M. (2013). Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta : EGC

Moorhead,S., dkk. 2016. Nursing Outcome Claasification (NOC), diterjemah oleh

Nurjannah,I., & Tumanggor, R.D. Singapore : Elsevier Inc

Mulyatsih,E., & Ahmad,A. (2010). Petunjuk Perawatan Pasien Pasca Stroke DI

Rumah. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Jakarta

Muttaqin, Arif (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika

Rohmah,N., & Walid,S. (2016). Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Yogyakarta :
Ar-Ruzz

Media Tarwoto. (2013). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta : Sagung Seto