Jasmine Putri Utami

19.650.50.045

SEPSIS NEONATORUM

Pendahuluan
Istilah sepsis neonatal, mengacu pada sindrom klinis yang ditandai dengan infeksi
aliran darah pada neonatus dan respons peradangan yang ditimbulkan oleh neonatus, biasanya
muncul sebagai septikemia, pneumonia, meningitis, dan jarang sebagai artritis, osteomielitis,
dan infeksi saluran kemih. Infeksi superfisial seperti kandidiasis mulut dan pustula umumnya
disebut infeksi lokal.
Sepsis neonatorum adalah sindroma klinis yang terjadi pada 28 hari awal kehidupan,
dengan manifestasi infeksi sistemik dan atau isolasi bakteri patogen dalam aliran darah.
Secara umum sepsis neonatorum diklasifikasikan berdasarkan waktu terjadinya menjadi
sepsis neonatorum awitan dini (early-onset neonatal sepsis) dan sepsis neonatorum awitan
lambat (late-onset neonatal sepsis). Angka mortalitas sepsis neonatorum awitan lambat lebih
rendah 10-20% dibanding dengan sepsis neonatorum awitan dini.

Etiologi
Berbagai mikroorganisme seperti bakteri, virus, parasit atau jamur dapat
menyebabkan sepsis. Sepsis neonatorum awitan dini sering dikaitkan dengan adanya infeksi
bakteri yang didapat dari ibu, biasanya diperoleh saat proses persalinan atau in uterin.
Pada negara maju penyebab EOS tertinggi adalah group B Streptococcus (GBS) dan
E. coli dan pada LOS yaitu Coagulase Negative Staphylococci (CONS), GBS, dan
Staphylococci aureus, sementara di negara berkembang keseluruhan penyebab adalah
organisme gram negatif, seperti Klebsiella, E. coli, dan Pseudomonas dan gram positif,
seperti Streptococcus pneumoniae dan Streptococcus pyogenes.

Patofisiologi
Sepsis terjadi karena adanya gangguan keseimbangan antara sitokin proinflamasi dan
antiinflamasi, komponen koagulan dan antikoagulan serta antara integritas endotel dan sel
yang beredar. Gangguan keseimbangan tersebut disebabkan oleh infeksi bakteri patogen.
Bakteri mencapai aliran darah melalui aspirasi janin atau tertelan melalui kontaminasi cairan
amnion, menyebabkan bakteremia.
Proses molekuler dan seluler yang memicu respon sepsis berbeda tergantung dari
mikroorganisme penyebab. Respon sepsis karena bakteri gram negatif dimulai saat pelepasan
dari lipopolisakarida (LPS) yang merupakan endotoksin dari dalam dinding sel bakteri.
Lipopolisakarida berikatan secara spesifik di dalam plasma dengan lipoprotein binding
protein (LPB). Kemudian kompleks LPS-LPB akan berikatan dengan CD14. CD14
merupakan reseptor pada membran makrofag. CD14 mempresentasikan LPS pada Toll-like
receptor 4 (TLR4) yang merupakan trasnduksi sinyal untuk aktivasi makrofag.
Bakteri gram positif dapat menyebabkan sepsis dengan dua mekanisme yaitu dengan
menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai superantigen yang mengaktifkan sebagian
besar sel T untuk melepaskan sitokin proinflamasi dalam jumlah yang sangat banyak dan
dengan melepaskan fragmen dinding sel yang dapat merangsang sel imun non spesifik
melalui mekanisme yang sama dengan bakteri gram negatif. Kedua kelompok bakteri tersebut
akan memicu kaskade sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis.
Mediator inflamasi primer dilepaskan oleh sel-sel yang teraktivasi makrofag. Pelepasan
mediator akan mengaktivasi sistem koagulasi dan komplemen.
Sistem komplemen merupakan komponen yang sangat penting dari sistem imun
bawaan yang memfasilitasi pembunuhan bakteri melalui opsonisasi dan aktivitas bakterisidal
secara langsung. Komponen komplemen juga memiliki aktivitas kemotaktik atau anafilaktik
yang akan meningkatkan agregasi leukosit dan permeabilitas vaskuler di tempat yang
terinvasi. Selain itu, komponen komplemen juga saling mengaktifkan sejumlah proses
penting lainnya seperti koagulasi, produksi sitokin proinflamasi dan aktivasi leukosit.
Disregulasi dari aktivasi komplemen dapat menyebabkan efek yang tidak diinginkan seperti
pada neonatus dengan sepsis berat atau syok septik. Pada neonatus prematur terjadi
penurunan kadar protein komplemen dan fungsi dari kedua jalur sistem imun. Opsonisasi
yang dimediasi oleh komplemen juga sangat rendah pada neonatus prematur dan terbatas
pada neonatus cukup bulan.

Klasifikasi
a. Onset dini Neonatal sepsis (EOS), didefinisikan sebagai onset manifestasi dalam 72
jam kelahiran.
b. Onset lambat Sepsis neonatal (LOS) didefinisikan sebagai onset manifestasi setelah
72 jam kehidupan.
 Klasifikasi ini membantu dalam membimbing terapi antibiotik karena menunjukkan
perbedaan dalam cara penularan yang diduga dan organisme yang dominan. EOS sebagian
besar disebabkan oleh transmisi vertikal organisme dari ibu ke bayi selama periode
antepartum dan intrapartum dan LOS disebabkan oleh transmisi horizontal patogen yang
diperoleh setelah kelahiran dari lingkungan rumah sakit atau dari masyarakat.

Kerentanan Neonatus
a. Sistem kekebalan bawaan bawaan: Aktivitas fagositik dan opsonisasi yang berkurang,
tingkat komplemen yang rendah, dan imunitas yang diperantarai sel yang imatur dan
humoral.
b. Penghalang yang buruk terhadap infeksi: Kulit imatur yang rapuh mudah rentan
terhadap invasi organisme, hambatan mukosa yang belum matang dan penurunan kadar jika
mengeluarkan imunoglobulin, fungsi silia yang belum matang dengan berkurangnya
kemampuan membersihkan sekresi dan sawar otak darah yang kurang berkembang.

Faktor risiko
Sepsis neonatal onset dini (EOS):
Kehadiran faktor-faktor risiko berikut telah dikaitkan dengan peningkatan risiko EOS
a. Berat badan lahir rendah (<2500gms) atau prematur.
b. Penyakit demam pada ibu 2 minggu sebelum melahirkan.
c. Bau busuk dan / atau minuman keras bernoda meconium.
d. Ketuban pecah lama (> 24 jam).
e. Lebih dari 3 pemeriksaan vagina selama persalinan.
f. Persalinan yang lama dan sulit dengan instrumentasi.
Asfiksia perinatal (skor Apgar <4 pada usia 1 menit) atau resusitasi yang sulit.
Neonatus dengan adanya cairan berbau busuk atau tiga dari faktor risiko yang disebutkan di
atas harus dianggap memiliki EOS & mulai dengan antibiotik. Neonatus dengan ≥2 faktor
risiko harus diselidiki untuk sepsis dengan skrining sepsis dan diobati sesuai dengan itu.

Onset neonatal onset lambat (LOS)

Faktor-faktor yang terkait dengan peningkatan risiko LOS dalam pengaturan rumah
sakit termasuk kebersihan tangan yang buruk, berat lahir rendah, prematuritas, ventilasi
invasif, penggunaan nutrisi parenteral, memperpanjang penggunaan antibiotik, jalur sentral
invasif dan kateter intravena [5,6]. Faktor-faktor yang terkait dengan komunitas yang didapat
dari sepsis onset lambat meliputi, penggunaan pakan prelakteal, pakan buatan, pemberian
susu botol, dan perawatan kulit dan tali pusat yang tidak higienis. Menyusui telah ditemukan
menawarkan perlindungan terhadap perkembangan sepsis onset lambat

Organisme Penyebab
Organisme yang terlibat dalam perkembangan sepsis neonatal bervariasi dari satu
tempat ke tempat lain. Di negara maju, kelompok B streptokokus dan Coagulase
staphylococcus negatif adalah organisme utama yang terlibat dalam onset awal dan sepsis
onset lambat masing-masing . Di India, gram organisme negatif mendominasi sepsis onset
dini dan lambat. Dalam studi yang dilakukan DeNIS baru-baru ini, organisme yang paling
sering diisolasi di antara kohort bawaan adalah Acinetobacter spp diikuti oleh Klebsiella. Di
antara kohort yang belum lahir Klebsiella adalah patogen yang paling umum diisolasi. Isolat
jamur bertanggung jawab atas satu per empat infeksi sistemik

Manifestasi Klinis
Manifestasi Non-Spesifik Sepsis Neonatal
a. Pemberian makan yang buruk atau tidak bisa memberi makan.
b. Kelesuan, tangisan dan koma yang buruk.
c. Hipotermia atau demam (sebelumnya lebih sering terjadi pada bayi BBLR).
d. Apnea atau pernapasan terengah-engah dan sianosis.
e. Bradikardia atau takikardia, perfusi yang buruk yaitu berkepanjangan waktu isi ulang
kapiler (> 2 detik), Hipotensi dan syok.
f. Penyakit kuning.
g. Refleks neonatal atau tidak ada.
h. Oliguria atau Anuria.
i. Pernafasan asidosis.

Manifestasi Khusus Sistem

Sistem pernapasan:
Takipnea, Retraksi dada, dengkur, suar alar nasi dan sianosis tanda-tanda ini
merupakan indikasi Pneumonia. Gastrointestinal: Intoleransi makan, muntah, diare, distensi
abdomen dan suara usus yang lambat atau tidak ada. Kehadiran tanda-tanda ini pada bayi
prematur dapat menunjukkan kemungkinan tinggi necrotizing enterocolitis.
Sistem saraf pusat:
Fontanel anterior yang menonjol, tampilan kosong, seruan bernada tinggi, Iritabilitas
berlebihan, koma, kejang, dan retraksi leher. Kehadiran tanda-tanda ini harus meningkatkan
kecurigaan klinis meningitis.
Kulit:
Mungkin ada banyak pustula, abses besar, bercak kulit, purpura dan sklerema.
Pemeriksaan diagnostik: Isolasi mikroorganisme dari darah, CSF, urin, atau cairan tubuh
lainnya merupakan diagnosis sepsis. Karena neonatus yang sakit akan memerlukan inisiasi
awal terapi antimikroba, pemeriksaan harus cepat dan spesifik .
Kultur Darah:
Kultur darah harus dilakukan dalam semua kasus yang dicurigai sebelum memulai
terapi antimikroba. Venipuncture segar harus dilakukan setelah persiapan kulit yang tepat
dengan menggunakan alkohol isopropil 70% dan povidone-iodine. Kulit harus dibiarkan
kering setidaknya 1 menit sebelum pengumpulan sampel. Sampel darah yang dikumpulkan
dari kateter atau garis yang berdiam di dalam tubuh kemungkinan terkontaminasi dan harus
dihindari. Volume darah yang diinokulasi dan jumlah media kultur yang digunakan untuk
kultur memainkan peran penting dalam hasil kultur darah. Biasanya satu mL darah harus
diinokulasi untuk botol kultur darah yang mengandung 5-10 mL media kultur. Sistem kultur
BACTEC atau BACT / ALERT yang baru diperkenalkan dapat mendeteksi pertumbuhan
bakteri dalam 12-24 jam.

Skrining Sepsis
Ada sejumlah pemeriksaan darah selain biakan yang digunakan untuk mendeteksi
sepsis. Skrining septik yang umum digunakan terdiri dari jumlah leukosit total, jumlah
neutrofil absolut, rasio I: T, ESR mikro dan CRP. Namun, keputusan untuk memulai
antibiotik tidak boleh ditentukan oleh hasil skrining sepsis, jika ada kecurigaan klinis yang
kuat terhadap terapi antimikroba sepsis harus dimulai. Layar sepsis dianggap positif jika dua
parameternya positif. Jika layar negatif tetapi kecurigaan klinis berlanjut, itu harus diulang
dalam 12 jam. Jika layar masih negatif, sepsis dapat dikecualikan dengan kepastian yang
wajar. Namun, skrining septik positif mungkin tidak bersifat konfirmasi karena kondisi klinis
lainnya seperti PIH, asfiksia perinatal, syok dapat mengubah hasil parameter dan
menghasilkan skrining positif palsu.
 Komponen Nilai abnormal
TLC <5000 / mm3
<sesuai grafik Manroe untuk istilah.
ANC Grafik Mouzinho untuk bayi VLBW

Belum dewasa / total neutrofil (I: T > 0,2

RATIO)
Mikro-ESR > 15mm dalam jam pertama
CRP > 1 mg / dl

Pungsi Lumbal
Meningitis dapat menjadi presentasi sepsis neonatal pada sekitar 3% dari kasus dan
karenanya analisis CSF harus dipertimbangkan pada semua neonatus dengan sepsis onset
lambat sebelum memulai antibiotik . Pada EOS, pungsi lumbal diindikasikan dengan adanya
kultur darah positif, atau ketika gambaran klinis konsisten dengan septikemia. Tusukan
lumbal dapat ditunda dalam situasi berikut:
a. Bayi tanpa gejala diselidiki karena faktor risiko ibu; Namun, LP harus dilakukan
dalam kasus ini, jika kultur darah menjadi positif, selanjutnya.
b. Neonatus prematur yang menderita sindrom gangguan pernapasan (RDS); Dalam hal
ini, LP harus ditunda pada bayi yang sakit kritis dan hemodinamik tidak stabil (Tabel 2).
c. Pleositosis, peningkatan kadar protein, kadar glukosa rendah merupakan gambaran
yang menunjukkan meningitis. Glukosa darah yang sesuai harus dilakukan sendiri dengan
glukosa CSF untuk perbandingan.

Temuan CSF normal pada Sepsis Neonatal.

Tes dalam CSF Istilah Prematur

Sel 7 (0-32) 9 (0-29)

Sel polimorfonuklear 61% 57%

Protein (mg / dl) 90 (20-170) 115 (65-150)

Glukosa (mg / dl) 52 (34-119) 50 (24-63)

 Protein: glukosa 81 (44-288) 74 (55-105)

Radiologi
Rontgen dada harus dilakukan dengan adanya gangguan pernapasan dan perut
kembung. Gambaran klasik dari sepsis pada rontgen toraks termasuk bidang paru-paru yang
mengalami hiperinflasi, diafragma tented, loop usus melebar dan infiltrasi lubang di bidang
paru-paru dalam kasus bronkopneumonia. X-ray dan ultrasonografi abdomen harus dilakukan
dengan adanya tanda-tanda abdominal yang menunjukkan enterokolitis nekrotikans (NEC)
atau ileus paralitik atau darah dalam tinja. Neurosonogram dan CT otak harus dilakukan pada
semua neonatus yang didiagnosis atau diduga havemeningitis. Pengumpulan cairan ekstra
aksial, pelebaran echogenik otak sulci, penebalan meningeak dan hiperemia menyarankan
diagnosis meningitis pada Neurosonogram. Puing dan stranding intraventricular, dan
ependyma yang tidak teratur dan echogenik adalah temuan yang sangat sugestif terkait
dengan ventrikulitis.
Kultur urin
Tingkat kultur urin positif pada bayi dengan sepsis onset dini sangat rendah dan
karenanya kultur urin tidak boleh menjadi bagian dari sepsis tradisional yang bekerja dalam
72 jam pertama kehidupan. Kultur urin yang diperoleh dengan tusukan suprapubik atau
kateterisasi kandung kemih telah direkomendasikan dalam semua kasus LOS. Bayi baru lahir
yang berisiko sepsis jamur dan bayi berat lahir sangat rendah dengan penambahan berat
badan yang buruk dan mereka yang diduga malformasi urogenital harus menjalani
pemeriksaan urin untuk mengecualikan infeksi saluran kemih (ISK).
ISK dapat didiagnosis di hadapan salah satu dari yang berikut:
a. > 10 WBC / mm dalam sampel 10 mL disentrifugasi.
b. > 10 organisme / mL dalam urin yang diperoleh dengan kateterisasi.
c. Organisme apa pun dalam urin diperoleh dengan aspirasi suprapubik.
Investigasi Tambahan yang Harus Dipertimbangkan:
a. Gas darah, tes fungsi ginjal, fungsi hati dan
profil koagulasi.
b. Penyeka vagina tinggi pada ibu dalam hal EOS. Studi virus dan jamur dalam situasi
yang sesuai.
Tes Diagnostik Baru:
 Baru-baru ini modalitas diagnostik baru telah dipelajari untuk identifikasi awal sepsis.
Agen diagnostik ini secara luas diklasifikasikan sebagai

Reaktan Fase Akut:

Kelompok-kelompok peptida endogen ini diproduksi oleh hati sebagai bagian dari
respon langsung terhadap infeksi atau cedera jaringan. Reaktan ini adalah protein C-reaktif,
prokalsitonin, fibronektin, haptoglobin, laktoferin, neopterin dan oromucosoid. Dari CRP dan
Procalcitonin ini telah menunjukkan hasil yang menjanjikan.
Penanda Permukaan Sel:
Neutrofil CD11b dan CD64 tampaknya menjadi penanda yang menjanjikan untuk
diagnosis infeksi awal dan lambat. Penanda lain yang telah dipelajari termasuk CD33,
CD66b, dan CD19. Penanda ini diinduksi oleh peradangan sekunder akibat infeksi bakteri.
Faktor stimulasi koloni granulosit:
Koloni granulosit stimulating factor (GCSF), mediator yang diproduksi oleh sumsum
tulang, memfasilitasi proliferasi dan diferensiasi neutrofil, dan telah diusulkan sebagai
penanda infeksi yang andal untuk diagnosis dini sepsis neonatal.
Sitokin:
Antagonis reseptor TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8, p55, p75, dan IL-1 telah dipelajari
dalam memprediksi sepsis neonatal. Dari penanda-penanda ini IL-1b, IL-6, dan IL-8 adalah
pengaturan klinis yang lebih berguna dan telah dipelajari secara luas. Kadar IL-6 tali pusat
telah ditemukan sebagai penanda yang baik dalam diagnosis dini EOS.

Tatalaksana
Suportif
a. Pemeliharaan lingkungan termo-netral, pencegahan hipo atau hipertermia.
b. Pemeliharaan status normoglikemik (45 hingga 120 mg / dl).
c. Pemeliharaan saturasi Oksigen (91 hingga 94%).
d. Pemeliharaan perfusi jaringan dan tekanan darah menggunakan koloid dan inotrop.
e. Pemeliharaan nutrisi yang memadai dengan pemberian makanan enteral jika tidak
memungkinkan dengan nutrisi parenteral.
f. Produk darah tidak berfungsi dengan baik pembekuan kelainan, koreksi anemia dan

Terapi Antimikroba
Pilihan obat antimikroba untuk bayi dengan dugaan sepsis tergantung pada patogen dominan
dan pola sensitivitas antibiotik rumah sakit yang diberikan dan karenanya tidak ada
rekomendasi universal yang dapat digunakan di semua pengaturan. Keputusan untuk
memulai terapi antibiotik tergantung pada hasil skrining septik dan temuan klinis pada bayi,
mengikuti indikasi utama untuk menyatakan terapi antibiotik.
Indikasi untuk Memulai Antibiotik
Indikasi untuk memulai antibiotik pada neonatus yang berisiko EOS meliputi:
a. Kehadiran> 3 faktor risiko untuk sepsis onset dini.
b. Adanya minuman keras berbau busuk.
c. adanya 2 faktor risiko antenatal dan skrining septik positif dan `
d. Kecurigaan klinis yang kuat terhadap sepsis.
Indikasi untuk Memulai Antibiotik di LOS Sertakan
a. Layar septik positif.
b. Kecurigaan klinis yang kuat terhadap sepsis.
Pada umumnya tidak ada peran untuk penggunaan antibiotik profilaksis pada bayi prematur
dan bayi-bayi itu dengan cairan intravena atau nutrisi parenteral, melahirkan bayi yang
mengalami asfiksia (intrapartum asfiksia). Namun antibiotik profilaksis dapat
dipertimbangkan pada neonatus sakit yang membutuhkan ventilasi yang lama.

Terapi Antibiotik
a. Pada neonatus dengan dugaan sepsis yang didapat komunitas, strain resisten tidak
mungkin, dan karenanya kombinasi ampisilin dan gentamisin dapat dimulai untuk septikemia
dan pneumonia. Sefalosporin generasi ketiga misalnya sefotaksim, ditambahkan jika terdapat
meningitis pada kasus ini. Sefotaksim harus digunakan karena toksisitasnya berkurang dan
cakupannya luas. Ceftriaxone umumnya tidak disukai karena potensinya untuk menggantikan
bilirubin dari albumin, dan karenanya meningkatkan risiko penyakit kuning dan perdarahan.
b. Dalam pengaturan sepsis yang didapat di rumah sakit, ada kemungkinan yang tinggi
dari jenis yang resisten, sefotaksim dalam kombinasi dengan aminoglikosida, harus
digunakan untuk septikemia dan pneumonia, serta untuk meningitis.
c. Dalam unit-unit dengan insidensi resistensi piperasilazazaktam atau metisilin /
vankomisin yang tinggi lebih disukai.
d. Kombinasi piperasilin / tazobaktam dengan amikasin harus dipertimbangkan jika
dicurigai sepsis Pseudomonas.
Terapi antijamur empiris harus dipertimbangkan jika bayi memiliki ccess vaskular sentral,
tabung endotrakeal, dan trombositopenia, paparan spektrum luas sefalosporin atau
carbapenem, dan usia kehamilan kurang dari 28 minggu. Amfoterisin B harus dipilih untuk
terapi empiris, dan flukonazol harus disediakan untuk profilaksis.
Durasi Terapi Antibiotik
a. Sepsis klinis (Berdasarkan kecurigaan klinis dan / atau kepositifan skrining sepsis): 7-
10 hari.
b. Biakan sepsis positif (bukan meningitis), ISK -14 hari.
c. Meningitis - 2 minggu setelah sterilisasi biakan CSF atau minimal 2 minggu untuk
meningitis gram positif dan 3 minggu untuk meningitis gram negatif, mana yang lebih lama.
d. Infeksi tulang dan sendi-4-6 minggu.

Frekuensi*
Obat Dosis
<7 hari > 7 hari

Ampisilin 50mg / kg / dosis BD TDS

Amikacin 15mg / kg / dosis OD OD

Gentamicin 5mg / kg / dosis OD OD

Piperacillin 50mg / kg / dosis BD TDS

tazobactum

Ciprofloxacin 10mg / kg / dosis BD BD

Vankomisin 10mg / kg / dosis OD OD

Meropenam 20mg / kg / dosis TDS TDS

Sefotaksim 50mg / kg / dosis BD TDS

Pencegahan
Periode antenatal
a. Kunjungan antenatal reguler dan identifikasi dini dan
pengobatan infeksi saluran kemih.
b. Imunisasi dengan vaksin tetanus toksoid dan influenza.
Periode Intrapartum
a. Asepsis dan cuci tangan yang ketat saat melahirkan.
b. Klorheksidin digunakan dalam saluran genital ibu sebelum melahirkan.
c. Profilaksis antibiotik intrapartum.

Periode Pascanatal
a. Chlorhexidine menyeka neonatus setiap hari.
b. Cuci tangan dengan ketat untuk semua yang merawat.
c. Menyusui eksklusif: ASI mengandung IgA sekretori, lisozim, sel darah putih, dan
laktoferin, dan telah terbukti mendorong pertumbuhan laktobasil yang sehat dan mengurangi
pertumbuhan E. coli dan bakteri patogen Gram-negatif lainnya. Inisiasi dini dan tingkat
pemberian ASI eksklusif menunjukkan pengurangan yang signifikan dalam diare dan infeksi
saluran pernapasan akut pada neonatus dan bayi yang lebih tua di India.
d. Imunisasi: Efek spesifik BCG telah dipelajari dalam uji BLOW yang menunjukkan
bahwa pemberian BCG pada neonatus dengan berat badan lahir rendah dikaitkan dengan
penurunan mortalitas dan sepsis.
e. Suplementasi mikronutrien: Penggunaan Vitamin A telah terbukti mengurangi
kejadian BPD dan karenanya secara tidak langsung mengurangi episode pneumonia.

DAFTAR PUSTAKA
1. Shane A, Sánchez P, Stoll B. Neonatal sepsis. The Lancet. 2017;390(10104):1770-1780.
2. Alemu M, Ayana M, Abiy H, Minuye B, Alebachew W, Endalamaw A. Determinants of
neonatal sepsis among neonates in the northwest part of Ethiopia: case-control study. Italian
Journal of Pediatrics. 2019;45(1).
3. Adatara P, Afaya A, Salia S, Afaya R, Konlan K, Agyabeng-Fandoh E et al. Risk Factors
Associated with Neonatal Sepsis: A Case Study at a Specialist Hospital in Ghana. The
Scientific World Journal. 2019;2019:1-8.
4. Kamalakannan S. Neonatal Sepsis Past to Present. Biomedical Journal of Scientific &
Technical Research. 2018;3(3).
5. Giannoni E, Agyeman P, Stocker M, Posfay-Barbe K, Heininger U, Spycher B et al.
Neonatal Sepsis of Early Onset, and Hospital-Acquired and Community-Acquired Late
Onset: A Prospective Population-Based Cohort Study. The Journal of Pediatrics.
2018;201:106-114.e4.
6. Murthy S, Godinho M, Guddattu V, Lewis L, Nair N. Risk factors of neonatal sepsis in
India: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE. 2019;14(4):e0215683.