ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS

PADA NY. D DENGAN SNH (STROKE NON HEMORAGIK

YANG TERPASANG TRAKIOSTOMI DI RUANG
ICU RSUP DR KARIADI

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 21 Januari 2014 pukul 11.45 WIB di
ruang ICU RSUP Dr. kariadi Semarang.
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. D
No RM : C451631
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat sarjana
Pekerjaan : Pensiunan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Pedurungan, Semarang Jawa Tengah
Diagnose Medis : SNH terpasang trakeostomi
Tanggal dan Jam masuk : 22 Desember 2013
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat sarjana
Pekerjaan : Pensiunan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Pedurungan, Semarang Jawa Tengah
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Penurunan kesadaran
b. Alasan masuk Rumah Sakit
± 1 bulan yang lalu. Saat sedang makan mendadak mulut menutup
kaku dan sulit untuk diajak komunikasi, kemudian pasien dibawa ke
Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum, dilakukan pemeriksaan CT scan
kepala dikatakan stroke sumbatan, dirawat selama 6 hari tidak ada
perbaikan, keluarga meminta dirujuk ke RSUP Dr, Kariadi.
3. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Keluarga mengatakan bahwa pasien mengalami hipertensi sejak tahun lalu.
Sebelumnya pasien pernah mengalami stroke pada tahun 2010 dan tahun
2012. Setelah dirawat keadaan pasien mulai membaik, namun ADL masih
dibantu keluarga,
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit
hipertensi namun tidak ada angggota keluarga yang mengalami stroke
seperti yang dialami pasien saat ini, juga tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti DM, dan penyakit menular seperti TBC, AIDS,
Hepatitis.  Keluarga juga mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak
ada yang mempunyai alergi baik obat-obatan maupun makanan.
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Pada jalan napas terpasang trakeostomi, ada akumulasi sekret di trakea
dan selang trakeostomi, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak terpasang
OPA.
b. Breathing
RR :  12 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat
retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada
suara ronkhi basah dan tidak terdapat wheezing, terpasang Ventilator
dengan mode SIM V, FiO2 40%, PEEP + 5, VT 487. Suara dasar
vesikuler.
c. Circulation
TD 175/107 mmHg, MAP 121, HR 108 x/menit, SaO2 100%, capillary
refill < 3 detik, kulit tidak pucat, konjungtiva tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : apatis, GCS : E3M4VET, reaksi pupil +/+, pupil miosis,
dan besar pupil 1 mm.
e. Eksposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 36,3
⁰C
2. Pengkajian Sekunder
a. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : apatis
GCS : E3M4VET
Tekanan Darah : 175/101 mmHg
HR : 108 x/menit
Suhu : 36,3 C
b. Kepala:
Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem.
c. Mata:  
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter
kurang lebih 1 mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif,
penglihatan baik
d. Telinga:  
Simetris, bersih, tidak terdapat serumen, tidak ada nyeri saat telinga
ditekan dan ditarik.
e. Hidung:  
Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada massa, tidak ada sekret, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan, terpasang trakeostomi.
f. Mulut:  
Tidak memakai gigi palsu, membran mukosa bibir lembab.
g. Leher:  
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, simetris, tidak ada nyeri tekan
dan nyeri telan, tidak ada peningkatan JVP (Jugular Venous Pressure).
h. Dada
1) Jantung
a) Inspeksi : IC (Ictus Cordis) tidak Nampak
b) Palpasi : IC (Ictus Cordis) tidak kuat angkat
c) Perkusi : Pekak, batas jantung kesan tidak melebar
d) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal terdengar
lupdup, bising negatif , tidak ada suara tambahan.
2) Paru-paru
a) Inspeksi : Pengembangan paru kanan dan kiri simetrik,
terdapat retraksi intercosta, tidak ada penggunaan otot bantu
napas
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, gerakan fokal fremitus
antara kanan dan kiri sama.
c) Perkusi : sonor seluruh lapang paru
d) Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara
tambahan ronkhi basah, dan tidak ada whezzing.
 3) Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada nodul, bentuk simetris,
kontur kulit lentur, tidak ada benjolan/ massa.
2) Auskultasi : Bising usus 13 x/ menit
3) Perkusi : Tidak ada pembesaran pada hati, tidak ada nyeri
tekan, suara tympani.
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
i. Genetalia
Menolak dilakukan pemeriksaan. Tidak terpasang kateter.  Untuk BAB
dan BAK dengan pispot.
j. Ekstremitas atas dan bawah
1 3

1 3

a. Ekstremitas atas: oedem (-), sianosis (-), capillary refil < 2 detik
b. Ekstremitas bawah: oedem (-), sianosis (-), capillary refil < 2 detik
k. Kulit
Warna kulit putih, turgor kulit baik (< 2 detik), tidak ada biang keringat,
tidak ada decubitus.
l. Data penunjang
a. Pemeriksaan laborat tanggal 15-01-2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 12,0 g/dl 13,00-16,00
Hematokrit 37,3 % 4,0-5,4
Eritrosit 4,2 10’6/uL 4,4-59
MCH 28,6 Pg 27,00-32,00
MCV 89,1 fL 76-96
MCHC 32,1 g/dl 29,00-36,00
Leukosit 12,7 10’3/uL 3,8-10,6
Trombosit 373,2 10’3/uL 150-400
RDW 16,4 e 11,60-14,80
MPV 6,9 fL 4,00-11,00
KIMIA KLINIK
Albumin 3,0 g/dL 3,4-5,0
Elektrolit
Natrium 139 mmol/L 136-145
Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 104 mmolL 98-107
 b. Pemeriksaan laborat tanggal 20-01-2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
KIMIA KLINIK
BGA Kimia
Temp 36,5 C
F1O2 60,0 %
pH 7,44 7,37-7,45
pCO2 34 mmHg 35-45
pO2 141 mmHg 83,0-108,0
pH (T) 7,45 7,35-7,45
pCO2 (T) 33 mmHg
pO2 (T) 138 mmHg
HCO3- 23,1 mmol/L 18-23
HCO3std 24,5 mmol/L 18-23
TCO2 24,1 mmol/L
Beecf -1,1 mmol/L
BE(B) -0,6 mmol/L -2-3
PO2c 99
A-aDO2 241 mmHg
RI 1,8

c. Hasil CT Scan tanggal 16-12-2013

KESAN:

 ATROFI SEREBRI
 INFARK NON HEMORAGIK DAERAH
FRONTAL*TEMPORAL*PARIETAL KIRI
d. Hasil X Foto Thoraks
KESAN:

 KARDIOMEGALI (LV)
 ELONGATIO AORTA
 INFILTRAT PADA PERIHILER KANAN KIRI DAN
PARAKARDIAL KANAN KIRI

A. Analisa Data
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
DS: - Bersihan jalan Ketidak Kel. 1
DO: napas tidak mampuan
 Nampak terpasang efektif mengeluarkan
trakeostomi sekret
 Terdapat akumulasi
sekret di trakea dan
selang trakeostomi
 Terdapat bunyi ronkhi
basah
 Kesadaran apatis

DS: - Gangguan Spasme Kel. 1

perfusi jaringan pembuluh
DO: darah serebral

 Hb: 12,0 g/dl

 Kesadaran apatis
 GCS: E3M4VTR
 Pupil miosis 2 mm
 TD: 175/107 mmHg
 Suhu: 36,3 C

DS: - Hambatan Kelemahan Kel. 1

DO: mobilitas fisik neurovaskuler
 Kesadaran apatis
 Tonus otot
ekstremitas atas kanan
dan kiri 1111/3333
 Tonus otot
ekstermitas bawah
kanan dan kiri
1111/3333
 ADL dibantu oleh
perawat
 Tingkat
ketergantungan lebih
dari 24 (total care)
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
ketidakmampuan mengeluarkan sekret
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan spasme
pembuluh darah serebral
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia
C. Intervensi Keperawatan
Tgl/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil planning
jam Keperawatan
Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status respirasi
napas tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 (adanya suara nafas
berhubungan jam bersihan jalan nafas tambahan) dan
dengan efektif. oksigenasi.
ketidakmampuan Kh: 2. Kaji adanya sekret,
mengeluarkan 1. Menunjukkan jalan jumalah, warna, bau.
sekret nafas yang 3. Jaga kepatenan jalan
paten(frekuensi nafas dengan suction dan
pernafasan dalam batuk efektif
rentang normal, 16-24 4. Kolaborasi medis:
x/meneit) pemberian ventilator,
2. Mampu terapi nebulizer,
mengeluarkan sekeret pemeriksaan
dari jalan nafas laboratorium.
3. Menunjukkan
pertukaran gas efektif
(PaO2 dan PaCO2, pH
arteri dalam batas
normal, mampu bernafas
dengan mudah)
4.
Gangguan perfusi Setelah dilakukan
1. Monitor adanya daerah
jaringan serebral tindakan keperawatantertentu yang hanya peka
berhubungan selama 3 x 24 jam perfusi terhadap
dengan spasme jaringan serebral
panas/dingin/tajam
pembuluh darah membaik. tertusuk.
serebral KH : 2. Monitor AGD
3. Monitor TTV
1. Tekanan darah dalam 4. Kolaborasi pemberian
rentang yang analgetik
diharapkan
2. Hb dalam batas
 normal
Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu dan dorong pasien
untuk melakukan
mobilitas fisik keperawatan:
aktivitas perawatan
berhubungan 1. Memperlihatkan secara bertahap.
penggunaan alat bantu 2. Beri bantuan dalam
dengan
secara benar dengan menggunakan alat gerak.
nyeri/ketidak pengawasan 3. Kolaborasi dengan ahli
2. Meminta bantuan untuk fisioterapi untuk melatih
nyamanan,
aktivitas mobilisasi, pasien.
kerusakan jika diperlukan
3. Melakukan aktivitas .
muskuloskletal,
kehidupan sehari-hari
terapi pembatasan secara mandiri dengan
alat bantu (tongkat atau
aktivitas, dan
kursi roda)
penurunan 4. Menyangga berat
badan
kekuatan/tahanan.

D. Implementasi

No
Tgl/jam Implementasi Respon
Dx
22-1-14 1 1. Memonitor status respirasi S: -
07.00- (adanya suara nafas tambahan) O: terdengar bunyi nafas tambahan
14.00 dan oksigenasi. ronchi

2. Mengkaji adanya sekret, S: -

jumalah, warna, bau. O:tampak ada sekret, warna putih,
jumlah ±10cc

3. Menjaga kepatenan jalan nafas S: -

dengan suction dan batuk O: klien tampak lebih nyaman
efektif

4. Kolaborasi medis: pemberian S:-

terapi nebulizer, O: klien tampak lebih nyaman
22-1-14 2 1. Monitor TTV S:-
07.00- O: TD:145/98 mmHg
14.00 HR:98 x/menit
S:36,7 oC
RR:14 x/menit

2. Kolaborasi pemberian S:-

analgetik O: klien tampak lebih nyaman

3. Memonitor AGD S:-

O: Hb : 12,0, pH : 7,43, PCO2 : 36,
PO2 : 163, BE : -0,1

22-1-14 3 1.Bantu dan dorong pasien untuk S: -

07.00- melakukan aktivitas perawatan O: klien tampak di bantu
14.00 secara bertahap. aktifitasnya oleh perawat

2.Beri bantuan dalam S:-

menggunakan alat gerak O: klien tampak lebih nyaman

23-1-14 1 1. Memonitor status respirasi S: -

07.00- (adanya suara nafas tambahan) O: terdengar bunyi nafas tambahan
14.00 dan oksigenasi. ronchi

2. Mengkaji adanya sekret, S: -

jumalah, warna, bau. O: tampak ada sekret, warna putih,
jumlah ±10cc

3. Menjaga kepatenan jalan nafas S: -

dengan suction dan batuk O : klien tampak lebih nyaman
efektif
4. Kolaborasi medis: pemberian S:-
terapi nebulizer O: klien tampak lebih nyaman
23-1-14 2 1. Monitor TTV S:-
07.00- O: TD: 167/87 mmHg
14.00 HR:112 x/menit
S:37,3 oC
RR:13 x/menit

2. Kolaborasi pemberian S:-

analgetik O: klien tampak lebih nyaman

3. Memonitor AGD S:-

O: Hb : 11,1, PH : 7,46, PCO2 : 31,
PO2 : 164, BE : 1,1

23-1-14 3 1.Bantu dan dorong pasien untuk S: -

07.00- melakukan aktivitas perawatan O: klien tampak di bantu
14.00 secara bertahap. aktifitasnya oleh perawat

2.Beri bantuan dalam S:-

menggunakan alat gerak O: klien tampak lebih nyaman

24-1-14 1 1. Memonitor status respirasi S: -

07.00- (adanya suara nafas tambahan) O: terdengar bunyi nafas tambahan
14-00 dan oksigenasi. ronchi

2. Mengkaji adanya sekret, S: -

jumalah, warna, bau. O:tampak ada sekret, warna putih,
jumlah ±10cc

3. Menjaga kepatenan jalan nafas S: -

dengan suction dan batuk efektif O: klien tampak lebih nyaman

4. Kolaborasi medis: pemberian S:-

terapi nebulizer, O: klien tampak lebih nyaman
24-1-14 2 4. Monitor TTV S:-
07.00- O: TD: 166/85 mmHg
14.00 HR:97 x/menit
S: 36,8 oC
RR:15 x/menit

5. Kolaborasi pemberian S:-

analgetik O: klien tampak lebih nyaman

S:-
Memonitor AGD O: Hb : 11,1, PCO2 : 35, PO2 :
136, PH : 7,44, BE :0,0

24-1-14 3 1.Bantu dan dorong pasien untuk S: -

melakukan aktivitas perawatan O: klien tampak di bantu
secara bertahap. aktifitasnya oleh perawat

2.Beri bantuan dalam S:-

menggunakan alat gerak O: klien tampak lebih nyaman
 E. Evaluasi
No Tanggal/ Catatan Pekembangan TTD
jam
1. 24-1-14 S: -
O:
14.00
-Nampak terpasang trakeostomi
-Terdapat akumulasi sekret di trakea dan selang
trakeostomi
-Terdapat bunyi ronkhi basah
-Kesadaran apatis
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
-Kaji adanya sekret, jumalah, warna, bau.
-Jaga kepatenan jalan nafas dengan suction dan
batuk efektif
-Kolaborasi medis: terapi nebulizer
2. 24-1-14 S: -
O:
14.00
-Hb: g/dl
-Kesadaran apatis
-GCS: E3M4VTR
-Pupil miosis 2 mm
- TD: 166/85 mmHg
- HR:97 x/menit
- S: 36,8 oC
- RR:15 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
-Monitor AGD
-Monitor TTV
-Kolaborasi pemberian analgetik
3. 24-1-14 S: -
O:
14.00
-Kesadaran apatis
-Tonus otot ekstremitas atas kanan dan kiri
1111/3333
-Tonus otot ekstermitas bawah kanan dan kiri
1111/3333
-ADL dibantu oleh perawat
-Tingkat ketergantungan lebih dari 24 (total care)
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
-Beri bantuan dalam menggunakan alat gerak.
-Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk melatih
pasien