PORTOFOLIO

PELATIHAN DOKTER KELUARGA

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JUDUL KASUS

G2P1A0 Hamil 28 Minggu dengan Anemia

DOKTER PEMBINA

dr. Victor Apryanto

INSTANSI

Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan

WAKTU PEMBINAAN

28 April, 2 Mei, dan 3 Mei 2017

PEMBIMBING

dr. Ine Dianawati

 Portofolio
Nama Fasilitas - BERKAS
Pelayanan PASIEN
Kesehatan dan KELUARGA
: Puskesmas BINAAN
Kelurahan Jaga Karsa 1
No Berkas : 109/16
No Rekam Medis : 109/16
Pasien Ke : 2 dari 3 saudara dalam keluarga
Data Administrasi
Tanggal: 28 April 2017 diisi oleh Nama:
Nama Ny.M
Alamat Jalan BABAKAN 005/001

Umur 24 Tahun Tempat/tanggal lahir : Jakarta 19-10-1992

Kedudukan dalam1 KK 2.Istri 3.Anak 4. Orangtua 5. Keponakan 6.Lain-lain,
keluarga yaitu...................

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

Agama Islam
Pendidikan 1, tamat SD/sederajat 2. tamat SMP/sederajat 3. tamat SMA/sederajat 4.
Akademi 5. S1 6. S2/S3
Pekerjaan IBu rumah Nama Perusahaan -
Tangga Industri jenis -

Status perkawinan 1. menikah 2. lajang 3. duda / janda

Kedatangan yang ke 7 Datang sendiri untuk kontrol kehamilan trimester ke tiga

Telah diobati1. Ya 2. Tidak Diagnosis sebelumnya :

sebelumnya G2P1Hamil 28 Minggu janin presentasi kepala tunggal
hidup
Obat yang telah diminum : SF 1X1, Calc 1x1
Alergi obat 1. Ya 2. Tidak Bila ya / Macam obatnya
Sistem pembayaran 1. Bayar sendiri 2. Jamsostek 3. Jamkeskin 4. Asuransi kesehatan
lainnya BPJS
5. Dibiayai perusahaan

Data Pelayanan

ANAMNESIS(subyektif)
(dilakukan secara : autoanamnesis / alloanamnesis dengan )
A. Alasan kedatangan/keluhan utama
Perut terasa sering kencang

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN
B. Keluhan lain/tambahan 2
Merasa mudah lelah

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang:

Pasien merasa hamil 7 bulan.Pasien lupa hari pertama menstruasi terakhir. Pasien kontrol hamil
di Puskesmas Jagakarsa IIsetiap bulan (sebanyak 7x). Pada kehamilan 9-10 minggu, pasien
mengalami perdarahan pervaginam dan diperiksakan di RS Pasar Minggu dan dilakukan
pemeriksaan USG, dikatakan ancaman abortus pada kehamilan 9-10 minggu dan diberikan obat,
kemudian keluhan perdarahan hilang. Os mengatakan kalau pada kehamilan yang sekarang, os
merasa lebih cepat lelah dan capek sehingga lebih banyak istirahat dirumah. Pasien merasa
bahwa mudah lelah ini disebabkan karena pasien sering bolak balik kerumah ibunya dan
mertuanya yang jaraknya jauh dari (Jaga Karsa ke Ciputat).Keluhan lainnya selama hamil
disangkal.Saat ini tidak ada keluhan mules, keluar air air atau darah dari jalan lahir. Janin masih
dirasakan bergerak aktif.Selama ini pasien hanya mengkonsumsi vitamin penmabha darah dan
kalsium yang didapatkan dari Puskesmas.Selama hamil pasien mengaku sangat diperhatikan
oleh keluarga khususnya suami.

D. Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat darah tinggi, sakit jantung, asma, stroke, epilepsy dan penyakit gula disangkal.

E. Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat darah tinggi, sakit jantung, asma, kejang, dan penyakit gula disangkal.
Riwayat operasi sebelumnya disangkal. Riwayat alergi obat disangkal
Tidak ada riwayat penyakit maupun komplikasi saat kehamilan, persalinan dan asuhan pasca
persalinan anak pertama
Pasien merokok sekitar 8 batang sehari, saat hamil masih merokok sekitar 3 batang sehari
E1. Riwayat Reproduksi
- Riwayat Haid:
Menarche usia 12 tahun, haid teratur setiap 28 hari, selama 5-6 hari, ganti pembalut 3-4x/hari, nyeri haid
disangkal

- Riwayat pernikahan:
Os menikah pertama kali pada usia 20 tahun dan suami berusia 21

- Riwayat KB:
Pakai KB spiral saat anak pertama lahir, dilepas 1 tahun kemudian menggunakan KB suntik 1 tahun.

- Riwayat Obstetri:
G2P1  1. 3 tahun, perempuan, lahir spontan di Puskesmas, dengan berat lahir 3000
gram

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio
2. Hamil- BERKAS
ini PASIEN dan KELUARGA BINAAN 3

F. Riwayat sosial ekonomi

Os adalah ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai tukang AC dengan pendapatan rata-rata
sekitar Rp. 1700.000,00/bulan. Suami menghidupi istri dan satu orang anak berusia 2 tahun serta
kedua orangtua.Suami adalah lulusan SMA dan istri adalah lulusan SMP.
Os mengatakan belum memiliki rumah sendiri dan tinggal di rumah orangtua bersama ayah, ibu
dan satu orang adiknya.Ibu Os tidak bekerja dan ayahnya bekerja sebagai buruh bangunan.
Rumah yang mereka tinggali berupa rumah petakan berukuran 4x6 mm yang disekat menjadi 3
ruang yang terdiri dari ruang tamu didepan, ruang tidur dan dapur di bagian belakang.Rumah
berlantaikan ubin di ruang tamu dan ruang tidur serta berlantaikan semen kasar di dapur.Rumah
tersebut memiliki 2 pintu (depan dan belakang) serta tidak memiliki jendela. Ventilasi dan
pencahayaan pada rumah tersebut sangat kurang.Sumber air di rumah tersebut adalah dari sumur
galian dengan menggunakan katrol.Memiliki 1kamar mandi yang sekaligus toilet yang
dipergunakan bersama tetangganya (4 rumah samping kanan kiri).Di kamar mandi tidak terdapat
keran air namun air ditampung dalam ember dan lantai kamarmandi terdapat lumut sehingga
licin

Os merasa kwatir karena belum mempunyai jaminan kesehatan (BPJS) saat ini karena selama ini
belum mengurus Kartu keluarga sendiri.Hal ini disebabkan karena suaminya masih ikut kartu
keluarga dari ayahnya dan pasien juga masih ikut kartu keluarga ayahnya.

PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)

A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :

Keadaaan umum : Compos Mentis Suhu :370C

Tekanan Darah : 110/70 mmHg Berat Badan : 80kg
Frek. Nadi : 72x/min Tinggi Badan : 150 cm
Frek. Nafas : 20 x/min Status Gizi : obesitas grade II(IMT: 35,6
kg/m2)

B. Status generalis :
Kepala : Simetris, deformitas (-)
Mata : pupil bulat isokor Ø ODS = 3 mm, kelopak mata tidak
edema kanan & kiri
Konjungtiva : anemis
Sklera : Tidak ikterik
Leher : KGB tak teraba membesar
JVP tidak meningkat

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio
Thoraks - BERKAS
: Bentuk dan PASIENHiperpigmentasi
gerak simetris. dan KELUARGA BINAAN
areola mammae, putting kedua payudara normal, 4
discharge tidak keluar dari kedua payudara
Paru-paru : Sonor, Vesikular kanan = kiri, Vokal fremitus kanan=kiri
Ronkhi -/- ; Wheezing -/-
Jantung : Bunyi jantung S1 & S2 normal, reguler, murmur dan gallop tidak ada
Abdomen : Membuncit sesuai kehamilan, Nyeri tekan (-)
Hepar/Lien : Tidak teraba, Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Deformitas (-), akral hangat, edema kedua tungkai atas dan bawah (-/-), varises tidak
ada
LILA: 31cm

C. Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
TFU : pertengahan umbilikus dengan processus xypoideus (22 cm), ballotemen (+)
DJJ : 144-148 kali/menit
His : tidak ada
TBJ : 1240 gram

Pemeriksaan Leopold
Leopold I : teraba bagian lunak, tidak bulat,tidak simetris di fundus kesan bokong
Leopold II : Punggung bayi terletak dikiri
Leopold III :teraba bagian bulat keras simetris melenting sebagai bagina terbawah janin kesan
kepala
Leopold IV : Bagian terbawah belum masukPAP

Inspeksi daerah genitalia

Vulva dan uretra : tidak ada kelainan
Inspekulo : tidak dilakukan
Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang :
Darah rutin (22 April 2017)
Hb : 9.8 gr/dL
Ht : 29,8 %
Lekosit : 14.230/mm3
Trombosit : 364.000/mm3
Gula darah sewaktu : 102 mg/dL
Golongan Darah : O/+

Urine (tanggal 22 April 2017\\

pH :
warna :
BJ :
Protein urin :-
Glukosa : -
Sedimen lekosit :
Sedimen eritrosit :
Sedimen sel epitel :
Sedimen Kristal :
HbSAg : Negatif
VCT : Non Reaktif

Check list Lembar tambahan yang diperlukan :

□ Lembar Anamnesis Okupasi / Aktivitas

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio
□ Lembar KMS - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN
dan Imunisasi 5
□ Lain-lain, yaitu .........................................................................................................................

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada
anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang
mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah
(berdasarkan bagan Mandala of Health)

Culture: pernikahan di usia muda saat belum mapan

Community : satu lingkungan sekitar
Personal behavior: merokok
Psycho-socio economic envronment: ekonomi kurang
Human biology: memiliki resiko untukkehamilan yaitu anemia dan obesitas grade I
Physical environment : rumah sempit ukuran 4x6 m, tidak ada ventilasi, dan sumber air bersih tidak
terjamin, higiene di rumah kurang.
Human-made environment: lingkungan padat
Biosphere: tidak ada ditemukan
Work: IRT
Sick-care system: rajin kontrol berobat ke PKM
Lifestyle: kurang aktivitas fisik, pola makan kurang tepat (kemungkinan asupan nutrisi yang kaya akan
zat besi kurang dan diet tidak seimbang sehingga obesitas), merokok
Body : kegemukan (obesitas)
Mind : kondisi ekonomi

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 FamilyPortofolio - BERKAS
: support suami PASIEN
dan orangtua baikdan KELUARGA BINAAN 6

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)

Aspek personal :
Os datang ke Puskesmas Jaga Karsa untuk kontrol kehamilan. Os datang untuk kontrol
kehamilan yang ke tujuh kali. Harapan os berobat ke Puskesmas supaya proses persalinannya
lancar dan selamat baik ibu maupun anak.Selama hamil Os tidak bisa menghentikan kebiasaan
merokok walaupun jumlah rokok dikurangi selama hamil. Selama kehamilan os sering mengeluh
mudah lelah dan kwatir akan kesulitan saat melahirkan nantinya.

Os bekerja sebagai ibu rumah tangga dan suami sebagai tukang servis AC dengan
pendapatan Rp. 1.700.000/bulan.Os dan suami belum memiliki rumah sendiri dan masih tinggal
bersama orangtua dan adik di rumah yang kecil ukuran 4m x 6m, kurang higienis, dengan
ventilasi dan pencahayaan kurang serta sumber air masih sumur galian/katrol.OS masih
memiliki kedua orangtua dan mertua dan memiliki hubungan baik dengan kedua orangtua dan
mertua.

Aspek klinik :
G2P1A0Hamil 28 Minggu janin presentasi kepala tunggal hidup, ibu dengan anemia suspek
defisiensi besi dan obesitas grade I

Aspek risiko internal :

Os takut tidak bisa memenuhi kebutuhan ekonomi anak dikarenakan penghasilan suami yang
pas-pasan.
Os tidak memahami dampak merokok pada kehamilan
Pasien tidak memiliki jaminan kesehatan (BPJS) jika saat akan melahirkan

Aspek risiko eksternal :

(psikososial, keluarga, lingkungan)
Os merasa mudah lelah dan capek dan kwatir akan bermasalah saat melahirkan nanti
Os merasa kwatir tidak dapat mencukupi kebutuhan saat anak kedua lahir dan merasa bahwa
rumah yang ditinggali terlalu sempit , panas, namun Os dan suami belum mampu mempunyai
rumah sendiri

Derajat fungsional : I, tidak ada gangguan fungsional

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 7

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Keterangan
diharapkan
1 Aspek Personal Pasien Selama Harapan Os rajin kontrol
Harapan os berobat ke hamil pasien kehamilan ke
Puskesmas supaya kehamilan terpenuhi Puskesmas
dan proses persalinannya yaitu sekali sebulan.
lancar dan selamat baik ibu kehamilan
maupun anak. sehat (ibu
dan janin)
dan
persalinan
dan nifas
lancar
Kurangnya pengetahuan dan Pasien Selama Janin sehat Pasien
kesadaran pasien akan dan hamil memahami
dampak merokok terhadap petugas dan merokok tidak
kesehatan khususnya selama kesehatan seterus baik bagi
hamil sehingga perlu (konselor) nya kehamilan
dilakukan diskusi dan edukasi namun
yang berkesinambungan kesadaran dan
usaha untuk
berhenti
merokok masih
kurang
Perasaan mudah lelah Selama Memahami Edukasi pola
sehingga kwatir kesulitan saat Pasien hami kemungkina hidup sehat

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN
melahirkan n penyebab termasuk 8

merasa lelah makanan bergizi

(anemia dan olahraga
defisiensi
besi,
merokok,
kurang
istrahat yang
berkualitas)
dan usaha
usaha yang
dapat
dilakukan
supaya
pasien lebih
bugar
selama
kehamilan
2 AspekKlinis Suami dan Selama Os dan Edukasi tentang
pasien, hamil suami serta asupana
Hamil dengan ibu anemia keluarga dan keluarga makanan sehat
melahir memberi selama
kan dukungan kehamilan dan
sehingga ibu mendorong ibu
dapat untuk rutin
mengkonsu mengkonsumsi
msi suplemen
makanan penambah
sehat dan darah dan
bergizi dan vitamin hamil.
kaya akan
zat besi dan
protein
seperti telur,

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN
daging, ikan, 9

susu.
Mengingatk
an ibu untuk
mengkonsu
msi vitamin
yang dari
Obesitas PAsien Selama puskesmas -Edukasi os
dan suami kehamil Os dan tentang diet
an dan suami seimbang dalam
setelah memahami kehamilan dan
melahir dampak target kenaikan
kan negative berat badan
obesiitas selama hamil
khususnya bagi ibu hamil
bagi dengan obesitas
kehamilan (sekitar 7 kg)
dan Evaluasi
memahami kenaikan berat
serta badan setiap
menerapkan bulan dan
diet memastikan
seimbang kenaikan berat
untuk badan tidak
menghindari berlebih setiap
kenaikan bulannya.
berat badan -Edukasi tentang
berlebih perlunya
selama aktivitas fisik
hamil ringan sampai
sedang untuk
menghindari
kenaikan berat
badan berlebih

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN selama hamil. 10

-Edukasi untuk
olahraga untuk
mengurangi
berat badan
setelah
persalinan
3 AspekRisiko Internal

Os takut tidak bisa memenuhi Suamio Selama Os menjadi Edukasi dan

kebutuhan ekonomi anak dan hamil pribadi yang motivasi os,
dikarenakan penghasilan pasien dan optimis dan untuk
suami yang pas-pasan setelah bekerja memikirkan
melahir keras kemungkinan
kan Os dan tambahan
suami pendapatan ke
memahami depannya untuk
perlunya memenuhi
perencanaa kebutuhan yang
n jumlah bertambah
anak yang setelah anak
disesuaikan kedua lahir
dnegan
kemampuan Edukasi pasien
ekonomi. untuk
membatasi
jumlah anak,
persuasi Os dan
suami untuk
mempunyai 2
anak karena
kondisi ekonomi
yang kurang dan
sangat perlu

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN menggunakan 11

kontrasepsi
segera setelah
melahirkan
4 AspekRisikoEksternal(psikosos
ial, keluarga, danlingkungan)
Os merasa rumah yang
ditinggali sempit , panas, dan Suami dan Selama Os bisa Edukasi dan
kurang privasi serta kurang pasien Kehamil merencanak motivasi os, dan
bersih an dan an suami lebih rajin
setelah kehidupan dan memikirkan
melahir ekonomi kemungkinan
kan yang lebih tambahan
baik pencaharian dan
sehingga pendapatan
bisa sehingga dapat
mempunyai memiliki rumah
tempa sendiri
tinggal
sendiri yang
lebiih baik

Persetujuan Pembimbing Kedokteran Keluarga

Tanda Tangan :
Nama Jelas : dr.Inne Dianawati
Tanggal : 3 Mei 2017

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

Tanggal Portofolio - BERKAS
INTERVENSI YANG PASIEN dan KELUARGA
DILAKUKAN, BINAAN HOLISTIK & RENCANA 12
DIAGNOSIS
SELANJUTNYA

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio
Kedatangan Aspek - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN
Personal 13
pertama:
Harapan os berobat ke Puskesmas supaya proses persalinannya lancar dan selamat
baik ibu maupun bayi. OS sering merasa lelah sehingga kwatir akan kesulitan saat
melahirkan nantinya.

Intervensi:
Os rajin kontrol kehamilan ke dokter/bidan.
Menerapakan pola hidup sehat (mengkonsumsi makanan bergizi dan aktivitas fisik
yang sesuai)

AspekKlinis
G2P1A0 Hamil 28 Minggu janin presentasi kepala tunggal hidup, janin dengan
anemia dan obesitas

Intervensi: Konsumsi penambah darah secara teratur, edukasi diet seimbang dan
bergizi (tinggi protein dan makanan yang kaya akan zat besi) untuk memperbaiki
kadar hemoglobin dan edukasi tetap melakukan aktivitas fisik ringan sampai sedang
serta asupan kalori tidak berlebihan untuk menghindari kenaikan berat badan
berlebih selama hamil

AspekRisiko Internal
Os takut tidak bisa memenuhi kebutuhan ekonomi anak dikarenakan penghasilan
suami yang pas-pasan

Intervensi:
Edukasi dan motivasi os, untuk memikirkan kemungkinan tambahan pendapatan ke
depannya untuk memenuhi kebutuhan yang bertambah setelah anak kedua lahir
Edukasi pasien untuk membatasi jumlah anak, persuasi Os dan suami untuk
mempunyai 2 anak karena kondisi ekonomi yang kurang dan sangat perlu
menggunakan kontrasepsi segera setelah melahirkan

AspekRisikoEksternal(psikososial, keluarga, danlingkungan)

Os merasa rumah yang ditinggali sempit , panas, dan kurang privasi serta kurang
bersih

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN
Intervensi 14
Edukasi dan motivasi os, dan suami lebih rajin dan memikirkan kemungkinan
tambahan pencaharian dan pendapatan sehingga dapat memiliki rumah sendiri

Kunjungan Evaluasi kelanjutan intervensi pada kujungan pertama

kedua:

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

(keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung
dan penghambat kesembuhan pien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien
selanjutnya)

1. Harapan os berobat ke Puskesmas supaya proses persalinannya lancar dan selamat baik
ibu maupun anak terwujud .
2. Kekhawtiran Osterkait perasaan mudah lelah dan akan mengalami kesulitan saat
melahirkan dapat hilang
3. Os menyadari dampak negatif merokok pada kesehatan dan khsuusnya kehamilan
sehingga berhenti merokok
4. Os menerapkan pola hidup sehata selama hamil dengan mengkonsumsi makanan sehat
dan bergizi (tinggi protein dan mengkonsumis makanan kaya besi dan mengkonsumsi
secara rutin suplemen penambah darah untuk mengatasi anemia) mengatur asupan kalori
tidak berlebih dan tetap melakukan aktivitas fisik ringan sampai sedang untuk
menghindari kenaikan berat badan berlebih
5. Os dan suami ikut serta dalam kegiatan KB dan merencanakan dengan matang jumlah
anak yang akan dimiliki sesuai dengan kemampuan ekonomi
6. Os menjadi pribadi yang rajin dan berusaha untuk memiliki sumber pendapatan lainnya
untuk memenuhi kebutuhan yang akan bertambah setelah anak kedua lahir
7. Os memiliki tempat tinggal sendiri dan mendapatkan tempat tinggal yang lebih baik dan
layak
8. Os mau menghindari aktivitas fisik yang berisiko jatuh

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio
Diagnosis Holistik pada- BERKAS PASIEN dan
saat berakhirnya KELUARGA
pembinaan BINAAN
pertama 15
Aspek personal : Harapan os berobat ke Puskesmas supaya proses persalinannya lancar
dan selamat baik ibu maupun janin. Kekhawtiran Os akan kesulitan saaat bersalin dikarena sejak
hamil Os merasa mudah lelah.

Aspek klinik : G2P1A0 Hamil 28 Minggu janin presentasi kepala tunggal hidup, ibu
dnegan anemia dan obesitas

Aspek risiko internal : Os takut tidak bisa memenuhi kebutuhan ekonomi anak dikarenakan
penghasilan suami yang pas-pasan

Aspek risikoeksternal :
Os merasa rumah yang ditinggali tidak layak dan sempit , panas, dan kurang higienis dan kurang
privasi

Derajat fungsional :I, tidak ada gangguan fungsional

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
Os ada keinginan untuk kontrol teratur ke Puskesmas
Suami os dan keluarga mengerti dan mendukung untuk berusaha lebih keras untuk memenuhi
kebutuhan ekonomi
Kemauan Os untuk menggunakan KB minimal jangka panjang
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Kecemasan os akan proses persalinan yang tidak lancar, kebutuhan ekonomi yang semakin
meningkat.
Tempat tinggal os yang tidak termasuk dalam kriteria rumah sehat.
Belum mengerti dan kurang berusaha untuk menerapkan pola hidup sehat (diet seimbang dan
bergizi, kurang aktivitas fisik dan berolahraga)

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS
Rencana penatalaksanaan PASIEN dan KELUARGA BINAAN
pasien selanjutnya 16

Os harus rajin kontrol kehamilan ke Puskesmas

Evaluasi perbaikan aspek klinis setelah intervensi binaan pertama (evaluasi ulang hasil kadar
Hb) dan evaluasi kenaikan berat badan setiap bulannya
Edukasi untuk selalu menerapkan pola hidup sehat selama hamil dan setelah melahirkan (diet
seimbang dan bergizi, aktivitas fisik cukup dan berhenti merokok)
Edukasi KB kepada os dan suami os serta keluarga
Edukasi dan motivasi os dan suami untuk lebih rajin dan merencanakan kemungkinan
mendapatkan tambahan pendapatan

Persetujuan Pembimbing Kedokteran Keluarga

Tanda Tangan :
Nama Jelas : dr.Inne Dianawati
Tanggal :3 Mei 2017

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan aga Karsa

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN
No Rekam Medis dan/16
: 169 KELUARGA BINAAN 17
Nama Pembina : dr Victor
Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:

Keurga kurang mendukung buat kesembuhan pasen

Pelaku rawat/contact person/significant other dari pasien:

Hubungan dengan pasien:

Data Demografi Keluarga

Alamat : jalan Jeruk I RT 10 RW 6.Jagakarsa

No.telp : 082113141042

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan
keluarga
No Nama Kedudukan Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasi Keterangan
dalam (thn) dalam
keluarga pembinaan
Udin Ayah Laki-laki 50 SD Buruh _
1
bangunan
Siti Ibu Perempuan 46 SD Ibu rumah _
2.
tangga
Sahruk suami Laki-laki 25 SMA Tukang AC Ikut
Berpatisipasi
Raisah adek 20 SMP Karyawan _
perempuan

Diagram 1. Genogram

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 18

Keterangan

: Pasien : anak
Perempuan

: Suami pasien

Bentuk keluarga : keluarga inti

Tahapan siklus hidup keluarga : pasangan suami isttri dengan anak

Diagram 2. Family map

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 19
Tn x
NyM
Suami
pasien
pasien

An r
pasien

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga

Fungsi keluarga Penilaian Kesimpulan pembina untuk
fungsi keluarga yang
bersangkutan
Biologis Hubungan intim tidak ada masalah
Psikologis Os datang ke Puskesmas Jaga Karsa untuk Yakinkan pasien bahwa
kontrol kehamilan. Os datang untuk perasaan mudah lelah dapat
kontrol kehamilan yang ke delapan kali. disebabkan karena pasien
Harapan os berobat ke Puskesmas supaya kurang darah sehingga perlu
proses persalinannya lancar dan selamat untuk menerapkan pola hidup
baik ibu maupun bayi. Kekhawatiran Os sehat (makan sehat dan
pada kehamilan ini adalah perasaan mudah bergizi serta minum suplemen
lelah yang menimbulkan kesulitan saat besi).
melahirkan nanti.

Derajat fungsional: I, tidak ada gangguan

fungsional
Sosial, edukasi Tidak mengerti dampak negative merokok Memberikan edukasi intensif
pada kehamilan mengenai dampak negatif
merokok pada ibu dan janin

Ekonomi dan Os takut tidak bisa memenuhi kebutuhan Edukasi suami os untuk
pemenuhan ekonomi anak dikarenakan penghasilan memotivasi pasien agar tidak
kebutuhan suami yang pas-pasan khawatir atau cemas

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKASdiPASIEN
Os tinggal sebuahdan KELUARGA
rumah petak BINAAN
kecil Menyarankan untuk pindah 20
berukuran 4x6 m bersama suami, kedua rumah
orangtua dan adiknya dengan sumber air
yang belum tentu bersih dan kamar mandi
yang dipakai bersama dengan tetangganya.

Data Risiko Internal Keluarga

Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga

Sikap & perilaku keluarga yang Kesimpulan pembina untuk
Perilaku
menggambarkan perilaku tersebut perilaku yang bersangkutan
Kebersihan Selalu cucitangan sebelum makan Dipertahankan perilaku pola
pribadi dan Mandi dua kali sehari hidup sehat
lingkungan
Membuang BAB dan Bak di kamar
mandi yang berjamban sehat
Pencegahan Selalu cuci tangan sebelum makan Dipertahankan perilaku pola
spesifik hidup sehat

Gizi keluarga Dapat memenuhi kebutuhan hidu sehari- Dipertahankan perilaku pola
hari: makan sayur, ikan, tempe, ayam hidup sehat

Asah, asih, asuh Tidak ada anak yang serumah Dipertahankan perilaku pola
hidup sehat
Kesehatan Menikah 1 kali
reproduksi Edukasi untuk pemeriksaan
IVA Test /PAP smear
Latihan jasmani/ Kurang berolahraga Latihan fisik ringan
aktivitas fisik minimal 30 menit sehari

Penggunaan Pasien rajin kontrol hamil dan setiap

pelayanan sakit berobat ke puskesmas Dipertahankan perilaku pola
kesehatan hidup sehat

Kebiasaan/perilak Makan terlalu banyak Edukasi diet atur pola

u lainnya yang makan untuk menurunkan
berat badan diimbangi
buruk untuk
dengan olahraga/aktivitas

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 kesehatan Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN fisik 21

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga

Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk
faktor pelayanan kesehatan
Pusat pelayanan Puskesmas kelurahan Jagakarsa Dafttarkan BPJS ke
kesehatan yang Puskesmas Kelurahan
digunakan oleh Kmapung Melayu
keluarga
Cara mencapai Berjalan kaki
pusat pelayanan
kesehatan tersebut
Tarif pelayanan murah
kesehatan tersebut
dirasakan
Kualitas baik
pelayanan
kesehatan tersebut
dirasakan

Tabel 5. Lingkungan tempat tinggal

Kepemilikanrumah : menumpang / kontrak / hibah / miliksendiri

Daerah perumahan : kumuh / padatbersih (perumahan) / berjauhan / mewah

KarakteristikRumahdanLingkungan Kesimpulan
pembinauntuklingkungantempattingg
al

Luas rumah: 4x 6 m2 Edukasi pasien untuk pindah ke tempat

yang lebih besar, ventilasi cukup, dan
Jumlah orang dalamsaturumah: 2 orang
memiliki kamar mandi pribadi.
Luas halamanrumah: tidak ada

Bertingkat / tidakbertingkat

Lantairumahdari: tanah / semen/ keramik / lain-

lain

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 22
Dindingrumahdari: papan / tembok /
kombinasidengantriplek

Penerangan di dalamrumah
Jendela: ada / tidak ; Jumlah 1 buah
Listrik: ada / tidak
Bilatidak,
malamharimenggunakan………………………….

Ventilasi
Kelembapanrumah: lembap / tidak
Bantuanventilasi di dalamrumah: ada / tidak
Bilaada, yaitu: AC / Kipasangin / exhaust fan

Kebersihan di dalamrumah: cukup bersih

Tata letakBarangdalamrumah: ringkas padat

Sumber air
air minumdari: Sumur / pompatangan /
pompalistrik / PAM /
belidaritukang air
air cucidanmasakdari: Sumur / pompatangan /
pompalistrik /
PAM / belidaritukang air
Jaraksumber air dari septic tank: 10 m

Kamar Mandi Keluarga: Ada / Tidak Ada

DalamRumah / LuarRumah
Jumlah2 buah, ukuran1 x 1 m2

Jamban: Ada / Tidak Ada

Denganpegangan / Tanpapegangan
Bentukjamban : Jongkok / Duduk

Limbah&sampah
Limbahdialirkanke:tidakada / selokan / kali
Tempatsampah di luarrumah: ada / tidak
Kesankebersihanlingkunganpermukiman: baik /
cukup / kurang

Diagram 3. Denah rumah

(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tataruang, dan arah mata angin)

Sumur Kamar Mandi

tetangga

dapur

Kamar
Pelatihan Dokter tidur IKK FKUI 2017
Keluarga
Ruang depan/tamu
 Portofolio
Diagram 4. Peta rumah -dicapai
BERKASdari
PASIEN
klinikdan KELUARGA BINAAN 23
(agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

Tabel 6. Lingkungan pekerjaan

Apakahadaanggotakeluarga yang bekerja? Ya / tidak

Bilaya, apakahadaresikokesehatandalampekerjaannya? Tidak / Ya, sebutkabn terpapr polusi
udara

Risikopadapekerjaan Kesimpulan
pembinauntukrisikopenyakitakibatkerj
a

Pajananfisik (iklim, Edukasi suami os untuk memakai masker

getaran,bising,cahaya,gelombangmikro,dsb): dalam setiap pengerjaan AC

Pajanankimia / zatberbahaya (debu, uap, gas,

awan,larutan,dsb):

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 24
Pajananbiologis (mikroorganisme virus, bakteri,
jamur, parasite, debuorganik,
sampaipadabinatangmammalia):

Pajananfisiologis (ergonomis, gizi):

Pajananpsikologis (stres)

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga

susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada data
demografik, data dinamika, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada keluarga yang
mempengaruhi masalah kesehatan dan merupakan dasar untuk pembinaan keluarga (dapat
mengadopsi dari mandala of health dan bagan-bagan lainnya)

Tidak memahami kehamilan yang sehat

Intervensi medis, personal,psikososial,

Tingkat pendidikan rendah

Kesulitan untuk memenuhi gizi selama hamil

Komplikasi kehamilan (ibu mudah lelah dan janin kecil) dan persalinan berma
Tingkat ekonomi rendah

Tempat tinggal tidak layak, ibu stress

a hidup (merokok, diet tidak seimbang, olahraga kurang)
psikologis

Anemia
Obesitas
Kehamilan sehat (Ibu dan janin)

Diagnosis Kesehatan Keluarga

G2P1 hamil 28 minggu janin presentasi kepala tunggal hidup, ibu dengan anemia dan obesitas

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 25
Masalah internal keluarga:
Os takut tidak bisa memenuhi kebutuhan ekonomi anak dikarenakan penghasilan suami yang
pas-pasan
OS merasa kwatir karena belum mempunyai kartu bpjs

Masalah eksternal keluarga:

1. Os merasa rumah yang ditinggali tidak layak dan sempit , panas, kurang higienis dengan
ventilasi kurang

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio
Skor kemampuan - BERKAS
keluarga dalamPASIEN dan KELUARGA
penyelesaian BINAAN
masalah dan Rencana Penatalaksanaan 26

No Kegiatan SasaranWaktu Hasil yang diharapkan Coping

score
awal
Masalah Internal
1 Os takut setelah punya anak Pasien 21-26 Hilang kekhawtiran 2
ditinngal karena riwayat
dan April
pernikahan sebelumnya.
suami 2017

2 Os kwatir karena belm Pasien 21-26 Bpjs diurus dan segera aktif 3
memiliki bpjs
dan April
suami 2017

MasalahEksternal
3 Os merasa rumah yang Pasien selanjutny Os bisa pindah ke ruumah 2
ditinggali tidak layak dan
dan yang leih layak dan sehat
sempit , panas, kurang
suami
higienis dan kurang ventilasi

Keterangan Coping score:

1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi
2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah
dilakukan
sepenuhnya oleh provider
3 = Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga
penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider
4 = Mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider
5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS
Intervensi PASIEN
yang dan KELUARGA
dilakukan, BINAAN
evaluasi, diagnosis holistik, dan rencana 27
Tanggal
selanjutnya
Kedatangan Aspek Personal
pertama
Harapan os berobat ke Puskesmas supaya proses persalinannya lancar dan
selamat baik ibu maupun bayi. OS sering merasa lelah sehingga kwatir akan
kesulitan saat melahirkan nantinya.

Intervensi:
Os rajin kontrol kehamilan ke dokter/bidan.
Menerapakan pola hidup sehat (mengkonsumsi makanan bergizi dan aktivitas
fisik yang sesuai)

AspekKlinis
G2P1A0 Hamil 28 Minggu janin presentasi kepala tunggal hidup, janin dengan
anemia dan obesitas

Intervensi: Konsumsi penambah darah secara teratur, edukasi diet seimbang

dan bergizi (tinggi protein dan makanan yang kaya akan zat besi) untuk
memperbaiki kadar hemoglobin dan edukasi tetap melakukan aktivitas fisik
ringan sampai sedang serta asupan kalori tidak berlebihan untuk menghindari
kenaikan berat badan berlebih selama hamil

AspekRisiko Internal
Os takut tidak bisa memenuhi kebutuhan ekonomi anak dikarenakan
penghasilan suami yang pas-pasan

Intervensi:
Edukasi dan motivasi os, untuk memikirkan kemungkinan tambahan
pendapatan ke depannya untuk memenuhi kebutuhan yang bertambah setelah
anak kedua lahir
Edukasi pasien untuk membatasi jumlah anak, persuasi Os dan suami untuk
mempunyai 2 anak karena kondisi ekonomi yang kurang dan sangat perlu
menggunakan kontrasepsi segera setelah melahirkan

AspekRisikoEksternal(psikososial, keluarga, danlingkungan)

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS
Os merasa PASIEN
rumah yangdan KELUARGA
ditinggali BINAAN
sempit , panas, dan kurang privasi serta 28
kurang bersih

Intervensi:
Edukasi dan motivasi os, dan suami lebih rajin dan memikirkan kemungkinan
tambahan pencaharian dan pendapatan sehingga dapat memiliki rumah sendiri
tap berkomunikasi dengan sodara-sodaranya, dan jika ada maslah sebaiknya
dimusyawarahkan baik-baik.

Derajat fungsional : I, Tidak ada gangguan fungsional

Intervensi : hindari aktivitas yang berisiko jatuh selama hamil

Kesimpulan Pembinaan Keluarga pada Pembinaan Keluarga Saat ini

2. Harapan os berobat ke Puskesmas supaya proses persalinannya lancar dan selamat baik ibu maupun anak
terwujud .
3. Kekhawtiran Osterkait perasaan mudah lelah dan akan mengalami kesulitan saat melahirkan dapat hilang
4. Os menyadari dampak negatif merokok pada kesehatan dan khsuusnya kehamilan sehingga berhenti
merokok
5. Os menerapkan pola hidup sehata selama hamil dengan mengkonsumsi makanan sehat dan bergizi (tinggi
protein dan mengkonsumis makanan kaya besi dan mengkonsumsi secara rutin suplemen penambah darah
untuk mengatasi anemia) mengatur asupan kalori tidak berlebih dan tetap melakukan aktivitas fisik ringan
sampai sedang untuk menghindari kenaikan berat badan berlebih
6. Os dan suami ikut serta dalam kegiatan KB dan merencanakan dengan matang jumlah anak yang akan
dimiliki sesuai dengan kemampuan ekonomi
7. Os menjadi pribadi yang rajin dan berusaha untuk memiliki sumber pendapatan lainnya untuk memenuhi
kebutuhna yang akan bertambah setelah anak kedua lahir
8. Os memiliki tempat tinggal sendiri dan mendapatkan tempat tinggal yang lebih baik dan layak

Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhir
1. Anemia dengan resiko janin kecil, partus prematur dan perdarahanpost partum: 5
2. Obesitas dengan resiko munculnya komplikasi hamil berupa preeklampsia, diabetes gestational, janin
kecil: 5
3. Kurang berolahraga dengan resiko peningkatan berat badan berlebih: 5
4. Tingkat ekonomi rendah
5. Kecemasan: 5
6. Tidak sesuai dengan kriteria rumah sehat :3

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio
Faktor pendukung - BERKAS PASIEN
terselesaikannya dankesehatan
masalah KELUARGAkeluarga
BINAAN: 29

Os ada keinginan untuk kontrol teratur ke dokter/bidan

Suami os mendukung untuk program KB
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga :

Kecemasan os akan proses persalinan yang tidak lancar, tingkat ekonomi rendah,. Tempat
tinggal os yang tidak termasuk dalam kriteria rumah sehat. Kurang gerak dan berolahraga,
banyak makan.
Rencana pembinaan keluarga selanjutnya

Melakukan monitoring Kesehatan dan peyuluhan kesehatan bersama dokter KPLDH( dokter
,bidan,perawat)
Mengajak ibunya agar ke posyandu
Minta bantuan dinas sosial dan puskemas setempat untuk edukasi kembali setelah melahirkan

Persetujuan Pembimbing Kedokteran Keluarga

Tanda Tangan :
Nama Jelas : dr.Ine Dianawti
Tanggal : 3 mei 2017

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017