PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN CIPATUJAH
DESA PAMEUTINGAN
Alamat : Jln.Pameutingan Desa Pameutingan Kec. Cipatujah Kab. Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN ANGGOTA KELUARGA

Nomor : 471.1/01/ Des-2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pameutingan Kecamatan Cipatujah Kabupaten Tasikmlalaya,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Erwin

JenisKelamin : Laki-Laki

TempatTglLahir : Tasikmalaya 13-03-1983

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Kp. Sodong Rt 002 RW 003

Desa Pameutingan Kecamatan Cipatujah
Kabupaten Tasikmalaya.

Telah datang menghadap kepada kami melaporkan kehilangan anggota keluarga (Istri dan satu orang anak) dengan
identitas

Nama : Siti Zenab

JenisKelamin : Perempuan

TempatTglLahir : Tasikmalaya 20-08-1991

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Kp. Sodong Rt 002 RW 003

Desa Pameutingan Kecamatan Cipatujah
Kabupaten Tasikmalaya.

Orang tersebut di atas telah meningalkan rumah, dan membawa seorang anak yang bernama KARISA PUTRI
orang tersebut meninggalkan rumah sejak tanggal 29 November 2020 dan sampai sekarang belum pulang lagi ke
kediaman suami dan membawa seorang ana.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya sebagai pengantar kepada pihak kepolisian.

Pameutingan, 03 Januari 2021

KEPALA DESA PAMEUTINGAN

UNDANG NASIHIN