PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN CIPATUJAH
DESA PAMEUTINGAN
Alamat : Jln. Raya Pameutingan Desa Pameutingan Kec. Cipatujah-Tasikmalaya Kode Pos 46189
----------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No: 53/Des-2008/2014

Yang bertandatangandibawahini, menerangkanbahwa:

Nama Lengkap : Ridwan Hidayat

Nomor Induk Kependudukan :

Nomor Kartu Keluarga : 320601230002081648

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 01 Agustus 1991

Anak Ke : 1 ( Satu )

Nama Lengkap Ibu : Tuti Nurhayati

Nomor Induk Kependudukan Ibu :

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indinesia

Alamat : Kp. Panyindangan RT 06 RW 03 Desa Paeutingan

Kecamatan Cipatujah Kabupaten Tasikmalaya.

Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Pameutingan, 29 Oktober 2014

Keterangan: Pjs. Kepala Desa Pameutingan
Dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
Lembar 1: untuk yang bersangkuan
Lembar 2: untuk desa
Lembar 3: untuk kecamatan

SUTISNA
NIP. 196503072007011031