SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari mahasiswa dibawah ini, menerangkan dengan
sesungguhnya :

Nama Orang Tua/wali : Rohmat Hardiyono

Tempat/ Tanggal Lahir : Boyolali, 01 Mei 1975

No. KTP : 1405070105750001

Pekerjaan : Buruh Tani

No. Handphone/Tlp : 081268220297

Jumlah Anak : II

Alamat Lengkap : Desa Pematang Tinggi kecamatan Kerumutan, pelalawan

Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Mahasiswa : Eka Hardiyanti Agustin

Tempat/ Tanggal Lahir : Pelalawan, 28 Agustus 2000

No HP dan WA : 081270179700

Menyatakan bahwa penghasilan saya sebagai orang tua/wali dari mahasiswa diatas yang
berpenghasilan Kurang lebih Rp2000.000,- / Bulan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi berupa pembatalan
Beasiswa GYA.

Riau, 15 Oktober 2020

Orang Tua/Wali Mahasiswa

(Rohmat Hardiyono)