SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG BIAYA KULIAH SENDIRI

ATAU BEKERJA SENDIRI TANPA BANTUAN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eka Hardiyanti Agustin

Alamat : Jalan S.Parman gang Alkalis

Nomor Hp dan WA : 081270179700

Dengan ini menyatakan saya menanggung biaya kuliah sendiri atau bekerja sendiri tanpa bantuan
orangtua dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya. Apabila ditemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia
dikenakan dan menerima penerapan sanksi berupa pembatalan Beasiswa GYA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan secara semestinya dan atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Riau, 15 Oktober 2020

Mengetahui

Orang tua/wali Mahasiswa

(Rohmat Hardiyono) (Eka Hardiyanti Agustin)