ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS TERKAIT GANGGUAN

BERBAGAI SISTEM TUBUH: KETOASIDOSIS DAN KOMA

DIABETIKUM

DI SUSUN OLEH:

FAIZAH (P07120118 047)

NUR HARTIKA ( P07120118 066)

CUT MUNIRA YANI (P07120118 045)

MUHAMMAD RAHMADANA (P07120118 060)

RUANG : 3 REGULER B

DOSEN PEMBIMBING : Dr. ABDURRAHMAN, S.Kp., M.Pd

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES ACEH

PRODI D-III KEPERAWATAN BANDA ACEH

TAHUN AJARAN 2020/2021

H. Penatalaksanaan
Prinsip terapi ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah dengan mengatasi
dehidrasi, hiperglikemia dan ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi
penyakit penyerta yang ada. Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU
1. Fase I / Gawat :
a. Rehidrasi
1) Berikan cairan isotonik NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2
jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18
jam (4-6 L / 24 jam).
2) Atasi syok (cairan 20 ml/kg BB/jam)
3) Bila syok teratasi berikan cairan sesuai tingkat dehidrasi
4) Rehidrasi dilakukan bertahap untuk menghindari herniasi batang
otak (24-48 jam)
5) Bila gula darah < 200 mg/dl, ganti infus dengan D5%
6) Koreksi hipokalemia (kecepatan max 0,5 mEq/kg BB/jam)
7) Monitor keseimbangan cairan
b. Insulin
1) Bolus insulin kerja cepat (RI) 0,1 iu/kg BB (iv/im/sc)
2) Berikan insulin kerja cepat (RI) 0,1/kgBB dalam cairan isotonik
3) Monitor gula darah tiap jam pada 4 jam pertama, selanjutnya tiap 4
jam sekali
4) Pemberian insulin parenteral diubah ke SC bila : AGD < 15 mEq/L
250 mg%, perbaikan hidrasi, kadar HCO3
5) Infus K (tidak boleh bolus)
 bila K+ < 3 mEq/L, beri 75 mEq/L
 bila K+ 3-3.5 mEq/L, beri 50 mEq/L
 bila K+ 3.5-4 mEq/L, beri 25 mEq/L
 masukkan dalam NaCL 500cc / 24 jam
c. Infus Bicarbonat (bila pH7,1 tidak diberikan)
d. Antibiotik dosis tinggi
2. Batas fase I dan II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi. Fase
II/Maintenance :
a. Cairan Maintenance
1) NaCL 0,9 % atau D5 atau maltosa 10 % bergantian
2) Sebelum maltosa, berikan insulin reguler 4IU
b. Kalium
Parenteral bila K+ 240 mg/L atau badan terasa tidak enak.
c. Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak
nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.
d. Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.
 BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
 Pengumpulan data
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Takikardia dan takipnea pada prosedur pembayaran atau kegiatan
letargi/ disorientasi, antar-muka, syok hipovolemik, sianosis.
b. Breathing
Frekuensi pernafasan meningkat, merasa kekurangan oksigen, sakit
kepala, penglihatan kabur.
c. Circulation
Gejala: mungkin adanya riwayat hipertensi, IM akut klaudikasi,
kebas dan kesemutan pada ekstremitas ulkus pada kaki, pemulihan
yang lama takikardia.
Tanda: perubahan tekanan darah postural, hipertensi, sesak, nadi
yang menurun / tidak ada, disritmia krekels, distensi vena jugularis,
kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung.
d. Distability
Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan kram otot, tonus otot
menurun, gangguan istirahat/tidur, takipnea, wajah meringis dengan
palpitasi, frekuensi pernapasan meningkat.

2. Pengkajian Sekunder
(Menurut pengumpulan data base oleh Doengoes)
a. Aktivitas / Istirahat
1) Look : lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot
meningkat, cedera istirahat/tidur.
2) Listen : takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau
aktifitas letargi / disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot.
 3) Sirkulasi
4) Look : kesemutan pada ekstremitas ulkus pada kaki,penyembuhan
yang lama, kemerahan, bola mata cekung.
5) Listen : takikardia, nadi yang menurun / tidak ada, disritmia,
krekels, distensi vena jugularis
6) Feel : kulit panas, kering.
b. Integritas / Ego
1) Look : stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi, ansietas.
2) Feel : peka rangsang
c. Eliminasi
1) Look : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, kesulitan
berkemih (infeksi), ISSK baru / berulang, urine encer.
2) Listen : bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare),
abdomen keras, adanya asites.
3) Feel : rasa sakit / terbakar, nyeri tekan abdomen.
d. Nutrisi / Cairan
1) Look : hilang nafsu makan, mual/muntah, peningkatan masukan
glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa
hari/minggu, penggunaan diuretik (Thiazid), kulit kering/bersisik,
turgor jelek, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan
metabolik dengan peningkatan gula darah).
2) Listen : kekakuan / distensi perut
3) Feel : haus, bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton).
e. Neurosensori
1) Look : disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut)
2) Listen : refleks tendon dalam menurun (koma)
3) Feel : pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan
pada otot, parestesia, gangguan penglihatan.
f. Nyeri Kenyamanan
1) Look : wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
 2) Listen : abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
g. Pernapasan
1) Look : batuk dengan / tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan
menigkat
2) Listen : frekuensi pernapasan meningkat
3) Feel : merasa kekurangan oksigen
h. Keamanan
1) Look : kulit kering, gatal, ulkus kulit, kulit rusak, lesi/ulserasi
2) Listen : diaforesis
3) Feel : demam, menurunnya kekuatan, umum/rentang,
parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar
kalium menurun dengan cukup tajam).
i. Penyuluhan / Pembelajaran
1) Look : faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.
Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat seperti steroid,
deuretik (Thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan
kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat
diabetik sesuai pesanan.
j. Rencana Pemulangan
1) Look : mungkin memerlukan bantuan dalam pemantauan diet,
pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.

 Klasifikasi Data
DS:
 Klien mengeluh mengalami peningkatan rasa haus (poliuri dan
polidipsi)
 Klien mengeluh sakit kepala
 Klien mengeluh mual muntah
 Klien mengeluh nyeri abdomen
 Klien mengeluh penglihatan kabur
  Klien mengeluh cemas, tergantung pada orang lain, masalah finansial
yang berhubungan dengan kondisi

DO:
 Kelemahan
 Takikardia
 Penurunan kekuatan otot
 Kulit kering dan kemerahan, bola mata cekung
 Turgor kulit buruk
 Sesak
 Nyeri tekan abdomen
 Penurunan berat badan
 Wajah meringis dengan palpitasi
 Frekuensi pernapasan meningkat
 Ansietas

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: Kekurangan insulin Pola napas tidak
- Klien mengeluh ↓ efektif
sakit kepala Pemecahan lemak
- Klien mengeluh meningkat
penglihatan kabur ↓
Do: Pemecahan lemak
- Klien tampak (lipolysis) menjadi
lemah asam-asam lemak bebas
- Takikardia dan gliserol
- Frekuensi ↓
pernapasan klien Asam lemak bebas akan
meningkat diubah menjadi badan
- Klien tampak keton oleh hati
 Sesak ↓
Asidosis
↓
Respirasi meningkat
↓
Pola napas tidak efektif
2. Ds: Kekurangan insulin Defisit volume
- Klien mengeluh ↓ cairan
mengalami Dipakainya jaringan
peningkatan rasa lemak untuk memenuhi
haus (poliuri dan kebutuhan energi
polidipsi) ↓
- Klien mengeluh Maka akan terbentuk
sakit kepala keton, glikosuria
- Klien mengeluh ↓
mual muntah Glikosuria akan
Do: menyebabkan diuresis
- Klien tampak osmotik, yang
lemah menimbulkan kehilangan
- Kulit klien tampak air dan elektrolit seperti
kering dan sodium, potassium,
kemerahan, bola kalsium, magnesium,
mata cekung fosfat dan klorida
- Tugor kulit klien ↓
tampak buruk Defisit volume cairan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan asidosis dan respirasi yang
meningkat
 2. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan, muntah, pembatasan intake
akibat mual.

D. Perencanaan
Diagnosa keperawatan 1: pola napas tidak efektif

Tujuan Intervensi Rasional

Setelah diberikan 1. Kaji kebutuhan 1. Menilai dan
tindakan keperawatan optimal oksigen mengobservasi sejauh
selama 3 hari klien mana tingkat
gangguan pola napas 2. Berikan posisi yang kebutuhan oksigen
tidak efektif nyaman bagi klien klien
berangsur-angsur 3. Berikan oksigen 2. Membantu klien agar
membaik dengan sesuai indikasi dapat mengoptimalkan
kriteria hasil: 4. Evaluasi irama pola napas dan retraksi
- Kebutuhan oksigen kedalaman dan dada yang optimal
menurun frekuensi 3. Membantu dalam
- Napas spontan pernapasan penyelesaian pola
adekuat napas klien yang tidak
- Tidak sesak efektif agar dapat
- Tidak ada retraksi bernapas dengan
optimal
4. Mengobservasi sejauh
mana tingkat
permasalahan dan
perkembangan pola
napas klien
Diagnosa keperawatan 2: defisit volume cairan

Tujuan Intervensi Rasional

Setelah diberikan 1. Kaji riwayat 1. Membantu
tindakan keperawatan durasi/intensitas memperkirakan
selama 3 hari defisit mual, muntah dan pengurangan voume
volume cairan berkemih total. Proses infeksi
berangsur-angsur berlebihan yang menyebabkan
membaik dengan 2. Monitor vital sign demam dan status
kriteria hasil: dan perubahan hipermetabolik
- TTV dalam batas tekanan darah meningkatkan
normal orthostatik pengeluaran cairan
- Pulse perifer dapat 3. Monitor perubahan insensibel.
teraba respirasi: kussmaul, 2. Hipovolemia dapat
- Turgor kulit dan bau aseton dimanifestasikan oleh
capillary refill baik 4. Observasi kualitas hipotensi dan
- Keseimbangan napas, penggunaan takikardia
urine output otot asesori dan 3. Hipovolemia
- Kadar elektrolit sianosis berlebihan dapat
normal 5. Observasi output ditunjukkan dengan
dan kualitas urine penurunan TD lebih
6. Pertahankan cairan dari 10 mmHg dari
2500 ml/hari jika posisi berbaring ke
diindikasikan duduk atau berdiri
7. Ciptakan 4. Pelepasan asam
lingkungan yang karbonat lewat
nyaman, perhatikan respirasi menghasilkan
perubahan alkalosis respiratorik
emosional terkompensasi pada
8. Catat hal yang ketoasidosis
dilaporkan seperti 5. Napas bau aseton
mual, nyeri disebabkan pemecahan
 abdomen, muntah asam keton dan kan
dan distensi hilang bila sudah
lambung terkoreksi
9. Observasi adanya 6. Peningkatan beban
perasaan kelelahan napas menunjukkan
yang meningkat, ketidakmapuan untuk
edema, nadi tidak berkompensasi
teratur dan adanya terhadap asidosis
distensi pada 7. Menggambarkan
vaskuler kemampuan kerja
10. Kolaborasi: ginjal dan keefektifan
- Adanya terapi
pemberian NS 8. Kekurangan cairan
dengan atau dan elektrolit
tanpa dextrosa mengubah motilitas
- Albumin, lambung, sering
plasma, dextran menimbulkan muntah
- Pertahankan dan potensial
kateter menimbulkan
terpasang kekurangan cairan dan
- Pantau elektrolit
pemeriksaan 9. Pemberian cairan
lab: untuk perbaikan yang
Hematokrit, cepat mungkin sangat
BUN/Kreatinin, berpotensi
osmolalitas menimbulkan beban
darah, natrium, cairan
kalium. 10. Pemberian tergantung
- Berikan kalium derajat kekurangan
sesuai indikasi cairan dan respon
- Berikan pasien secara
 bikarbonat jika individual
pH < 7,0
- Pasang NGT
dan lakukan
penghisapan
sesuai dengan
indikasi