Hal : Permohonan Pengajuan

Surat Izin Perawat (SIP)

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Tengah
Di Semarang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Perawat (SIP).
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan data sebagai berikut:
1. Foto copy ijazah pendidikan keperawatan
2. Surat keterangan sehat dari dokter
3. Foto berwarna 4X6 sebanyak 4 lembar

Demikian dan atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan banyak terimakasih.

Purwodadi,………………………..………2010
Pemohon

( )