RSU MITRA DELIMA

Jl. Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang

Kab. Malang 65171
Telp. (0341) 805 183, 081 217442444, Fax: 0341 – 805 159
Email: rsumitradelima@ymail.com

NAMA :

TGL LAHIR :

TELP :

ALAMAT :

PEKERJAAN :

FORMULIR SKRENING AWAL COVID -19

Berilah Tanda Centang (˅) pada kolom yang sesuai

1. GEJALA

N PERTANYAAN YA TIDAK KET

O
1 Demam / riwayat demam
2 Batuk / pilek / nyeri tenggorokan
3 Sesak napas

2. RIWAYAT PERJALANAN 14 HARI TERAKHIR SEBELUM GEJALA

NO PERTANYAAN YA TIDAK KET

1 Wuhan / propinsi Hubei
2 China
3 Negara terjangkit (Transmisi local
ex. Korea, Iran, Itali, Jepang, Arab
Saudi, dll
4 Daerah Lokal konfirmasi Kasus
□ DKI Jakarta
□ Jawa Tengah
□ Bali
□ Jawa Barat
□ Jawa Timur (…………………..)
5 Luar desa (………………………)

3. KELUARGA YANG TINGGAL BERSAMA (SERUMAH)

NO NAMA PEKERJAAN TEMPAT AKTIFITAS MENERIMA TAMU KET

KERJA SOSIAL
 RSU MITRA DELIMA
Jl. Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang
Kab. Malang 65171
Telp. (0341) 805 183, 081 217442444, Fax: 0341 – 805 159
Email: rsumitradelima@ymail.com

4. RIWAYAT PAPARAN DALAM 14 HARI TERAKHIR

NO PERTANYAAN YA TIDAK KET

1 Kontak erat dengan kasus konfirmasi
COVID 19
2 Mengunjungi pasien yang di
kemudian hari diketahui dirawat
dengan kecurigaan COVID 19
3 Bekerja atau Mengunjungi Fasilitas
Kesehatan yang merawat COVID 19

TINDAK LANJUT PETUGAS SKRENING

LAPOR DPJP ADVIS DPJP FORM SKRENING LANJUTAN :

□ YA □ YA
□ TIDAK □ TIDAK