PENGKAJIAN POST NATAL

Nama Mahasiswa : YULIA FEBRIYANTI

NIM : 00319086
Tanggal Pengkajian : 27-01- 2020

A. Identitas Klien

Nama : Ny. E Nama Suami : Tn. M

Umur : 35 Th Umur : 38 Th

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Pangke Alamat : Pangke

No MR : 150522

Tanggal Masuk : 27 - 01 - 2019

B. Data Umum Kesehatan

Alasan Masuk :
Pasien masuk via UGD dengan keluhan nyeri pinggang rasa mau melahirkan,
keluar lendir bercampur darah
Faktor Pencetus :
Jam 11.30 pasien dating via UGD dengan G5P4A0 + u/k 39-40 minggu +
susp PEB, ketuban hijau suspek bayi besar
Lamanya Keluhan :
Pasien mulai nyeri pinggang dirasakan 10 jam, keluar lendir bercampur darah
sejak 3 jam

1. Riwayat Keluhan Sekarang

Keluhan Saat ini :
Nyeri pada luka bekas operasi dan ASI sedikit.

1
 Lamanya Keluhan :
Kala 1 : ± 4 jam .
Kala 11 : Operasi SC
Kala 111 :

Faktor Pencetus
Pasien mengatakan ini operasi yang pertama kali

2. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien tidak mempunyai penyakit Hipertensi dan penyakit DM dan
penyakit berat lainnya

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga pasien, ada yang pernah dilakukan tindakan Sectio
Caesaria (adek pasien), di dalam keluarga pasien ibunya menderita
penyakit Hipertensi

4. Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami menarche pada usia 13 tahun, lama menstruasi 7 hari
dengan siklus 28 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer,
berwarna merah, dengan bau amis.

5. Riwayat Perkawinan
Perkawinan pertama, dengan usia perkawinan 12 tahun.

6. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien menggunakan suntik KB untuk 3 bulan dan begitu anak sudah mau
3 tahun tidak suntik KB .

C. Status Obstetri

2
 1. Nifas Hari ke : Pertama

2. Riwayat persalinan yang lalu (Jenis kelamin anak, berat badan lahir,
keadaan BBL):
Pasien melahirkan anak pertama sampai ke empat ditempat bidan, jenis
kelamin anak yang ke empat laki-laki, BB 3.5 kg, dan bayi sehat.

3. Komplikasi nifas yang lalu

Tidak ada.

D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Compos Mentis

2. TTV : TD 150/90 mmhg, Nadi 92 x/mnt, Temp 37 °C

RR 20 x/mnt.
3. Kepala
a. Rambut : Kebersihan rambut terjaga.
Kekuatan rambut tidak rontok
Jenis rambut lurus

b. Mata : Sklera tidak ikterik

Konjuntiva tidak anemis
c. Wajah : Tidak ada Cloasma gravidarum
d. Hidung : Hidung bersih,penciuman +
Tidak ada Secret
Tidak ada Polip
Tidak ada sumbatan
e. Mulut : Mulut bersih
Terdapat carries gigi
Tidak terdapat ginggivitis
f. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

3
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Tidak terdapat hiperpigmentasi pada kulit

4. Pemeriksaan Thoraks dan Dada

a. Paru
Pengembangan dada simetris dan tidak terdengar suara tambahan.
b. Jantung
Bentuk dada tampak simetris dan bunyi jantung normal
c. Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, puting susu menonjol keluar, Asi sudah
keluar sedikit dan tidak cukup .
Palpasi : Payudara keras, tidak terdapat benjolan.

5. Abdomen
Inspeksi : Tampak luka bekas operasi pada bagian abdomen klien. Klien
mengatakan terkadang merasa nyeri pada bagian luka operasi.
Terkadang klien menunjukkan ekspresi meringis. Hasil
pengkajian nyeri menggunakan NRS, meliputi:
P= luka jahitan bekas operasi dan sangat dirasakan saat
berjalan
Q= seperti teriris
R= bagian abdomen, tidak menjalar
S= skala 5
T= 1-2 menit Terdapat luka bekas oprasi.
Palpasi : Involusi uterus
Fundus uteri : 1 jari di bawah
umbilikus
(10 cm dari
simpisis pubis)
Kontraksi : Kuat
Posisi : Tengah
Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
Diastasis rectus abdominis : 10 cm × 3 cm

4
6. Perineum
Kebersihan perineum terjaga.

Lokhea
Lochea rubra,sehari 3 kali ganti pembalut.

Tanda REEDA jika episiotomy

Tidak ada

7. Ekstermitas
Varises : Tidak terdapat varises pada ekstermitas.
Edema : Tidak terdapat edema pada ekstermitas.
Tanda Hoffman:
Reflek Patella : positif/ baik

8. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Aktifitas / istirahat
Pola tidur : Kebiasaan, tidur 6-7 jam, tidak pernah terbangun pada
malam hari.
Klien tidak merasa puas karena sering merasa
Pola tidur saat ini : terbangun tengah malam dan tidurnya hanya 3-4 jam.
Pada saat dikaji, klien tampak mengantuk.

Sirkulasi
Pasien terpasang infus RL 20tt/m dan tidak sesak ,napas normal
20x/menit, aktivitas masih ditempat tidur.

Eliminasi
Urine : Kebiasaan BAK : 3-5 x/hari
BAK saat ini : 3-5 x/hari Nyeri / tidak
Fekal : Kebiasaan BAB : 1 x/hari
BAB saat ini : 1vx/hari Konstipasi / tidak

Makanan dan cairan

5
 Asupan nutrisi : Sesuai diet MB Nafsu makan : Meningkat
Asupan cairan : RL 20 tts/m
Masalah khusus : Tidak ada
Nyeri/ketidaknyaman
Keluhan : Ya / tidak
ketidaknyamanan
Sifat : nyeri saat berjalan, dan bergerak terbangun saat
tengah malam
Lokasi : Luka post op bagian abdomen
Intensitas : Skala 5

9. Adaptasi Psikologis (Bonding dan attachment, fase adaptasi psikologis,

tanda-tanda”blues”)
Adaptasi psikologis : Taking hold
Penerimaan terhadap bayi : Kehadiran bayi sangat diharapkan

10. Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini :

1. IUFD RL drip Oksitosin : Metergin 1: 1 28 tt/m
2. Ceftriaxone 1 gr /12 jam/IV
3. Transamine 1 amp /8 jam/ IV
4. Ketorolac 1 amp /8 jam/ IV
5. Dexametasone 2 amp /8jam/IV

11. Pemeriksaan diagnostik

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI

 Leukosit (WBC) 10.670 Ribu / uL 3.8 – 10.6

 Eritrosit (RBC) - Juta / uL 4.4 – 5.9

 Hemoglobin (HGB) 14,7 g/dl 13.2 – 17.3

 Hematokrit (HTC) 43 % 40 – 52

 Trombosit (PLT) 222.000 Ribu / uL 150 – 440

 MCV 88,7 FI 80 – 100

 MCH 30,6 Pg 26 – 34

 MCHC 34,5 g/dl 32 – 36

6
  RDW - < 14

 Golongan darah O Positif

12. Kesimpulan
Ny E berusia 35 tahun masuk ke Rsud M sani pukul 11.30 Wib
dengan keluhan sudah ada tanda-tanda mau melahirkan( kala 1)
Dengan diagnosa masuk : G5P4Ao , inpartu kala 1 fase later ,TD
150/90 N; 92 x/I rr 20x/I, VT PEMBUKAAN 9 cm ketuban
hijau,bagian terendah hodge III DJJ 111x/I,TFU 38 cm, dan operasi
cito dikamar bedah mulai pukul 13.15 Wib – 14.15 Wib dengan
anastesi Spinal. Saat ini, Ny. E dirawat di ruang Angrek kamar 206
bed 1, terpasang infus cabang RL 20 tetes per menit. Klien
melahirkan bayi perempuan dengan BB = 3720 gram, PB = 52,9
cm, APGAR Score = 5/7 Status obstetric klien P5A40H2 Post
SCTTP BSC . Keluhan saat ini adalah Klien mengatakan nyeri pada
area post operasi skala 5. Selain itu, klien juga mengeluh ASI hanya
keluar sedikit dan dibantu PASI susu SGM dan tidak ada alergi susu
sapi, klien tampak BAK menggunakan folley katater. Klien juga
mengatakan sering terbangun tengah malam akibat bayi yang
menangis. Klien mengatakan ini merupakan kelahiran kelima dari
anak pertama bermasalah dengan ASI yang sedikit walaupun sudah
makan sayuran ( daun katu,daun ketela, jantung pisang), dan klien
mengatakan ingin mengetahui cara merawat bayi yang benar. Dari
hasil observasi klien tampak ngantuk dan klien tampak antusias
dalam mencari informasi terkait perawatan bayi dan cara supaya ASI
banyak.

ANALISA DATA

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
01 DS : Nyeri akut Cidera fisik post
operasi SC
 Pasien mengatakan
nyeri pada area luka
operasi.

7
  Pasien mengatakan
nyeri saat berdiri atau
berjalan
DO :
 TD 130/70, RR 20 x/I,
HR 80 x/I, T 36,5,0
o
C,
 skala nyeri 5
 pasien tampak
meringis
 P2A0H2

02 DS : Ketidakefektifa
 Pasien mengatakan ASI n pemberian ASI Suplai ASI yang
sedikit. tidak cukup.
 Pasien mengatakan anak
petama ASI sedikit
walaupun sudah banyak
makan sayuran.
DO :
 Bayi tampak minum susu
menggunakan dot.
 Bayi menangis

03 DS : Difisit kurangnya
 Pasien mengatakan tidak pengetahuan informasi tentang
tahu tentang penyakit penyakit.
yang diderita
DO :
 Pasien tidak bisa
menjelaskan tentang

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan cidera fisik post op SC

2. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan Suplai ASI yang

tidak cukup

8
 3. Difisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari Diagnosa Tujuan/ kriteria hasil Intervensi
tanggal
Senin, Dx1 Setelah perawatan Manajemen Nyeri
27 Januari selama 2x24 jam, nyeri  Lakukan pengkajian
2020 akut klien berkurang dari nyeri secara
skala 3 ke skala 1 komprehensif
dengan kriteria hasil:  Observasi adanya
petunjuk nonverbal
Kontrol Nyeri terkait nyeri maupun
 Klien mampu ketidaknyamanan
mengurangi rasa terutama pada pasien
nyeri tanpa analgesik yang tidak dapat
 Klien melaporkan berbicara
perubahan gejala  Evaluasi bersama klien
nyeri efektifitas tindakan
 Klien tidak pengurangan nyeri
menunjukkan tanda yang pernah dilakukan
non verbal terkait sebelumnya jika ada
nyeri  Pilih dan
implementasikan
Tingkat Nyeri tindakan yang beragam
 Klien mengatakan seperti farmakologis
rasa nyeri telah dan non farmakolois
berkurang untuk memfasilitasi
Tanda-tanda vital penurunan nyeri
dalam rentang  Ajarkan prinsip-prinsip
normal. manajemen nyeri
 Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologis
seperti relaksasi nafas
dalam, aplikasi
panas/dingin dan
pijatan jika
memungkinkan.
 Kolaborasikan dengan
tim kesehatan unntuk
menggunakan teknik
farmakologi jika

9
 diperlukan
 Evaluasi keefektifan
dari tindakan
pengontrol nyeri
selama pengkajian
nyeri dilakukan
Selasa, Dx 2 Setelah dilakukan Konseling laktasi
28 Januari perawatan 2x24 jam  Berikan informasi
2020 ketidakefektifan mengenai manfaat
pemberian ASI teratasi menyusui baik fisilogis
dengan kriteria hasil maupun psikologis
Keberhasilan menyusui :  Jelaskan tanda bahwa bayi
maternal membutuhkan makan,
 Posisi nyaman selama misalnya refleks rooting
menyusui  Instruksikan bayi untuk
 Menghindari melakukan perawatan
penggunaan putting puting susu
buatan/dot  Monitori nyeri pada
 Penyapihan menyusui payudara
 Mengenali isyarat  Dukung pemilihan
untuk penyapihan pengeluaran ASI dengan
 Ibu bebas dari pemompaan ASI dengan
mastitis pompa listrik atau non
 Puas dengan proses listrik
penyapihan Pengajaran : nutrisi 0-3
bulan
 Anjurkan pasien untuk
memberikan ASI selama 6
bulan atau susu formula
jika ASI tidak cukup
 Intruksikan orang tua
membatasi intake air ½
sampa 1 ons pada satu
waktu, 4 ons setiap hari
Pemberian makan dengan
cangkir : bayi baru lahir
 Tentukan keadaan bayi
baru lahir sebelum
memberi makan
 Pegang bayi baru lahir
yang dibedong dengan
tegak atau atau semi tegak
sambil menyokong bagian
belakang (punggung) bayi
baru lahir, leher dan kepala

10
 Pertahankan bayi dengan
sendok ke bibir bayi
mendatar sedikit dibibir
bawah dengan tepi sendok
yang menyentuh bagian
luar bibir atas
 Sentuhkan sendok hingga
susu menyentuh bibir bayi
 Monitor aliran susu
 Sendawakan bayi selama
dan setelah memberi
makan
Rabu, Dx 3 Setelah dilakukan  Berikan informasi yang
28 Januari tindakan keperawatan berhubungan dengan
2020 selama 1x30 menit perubahan fisiologis dan
diharapkan klien dapat psikologis yang normal
memahami tentang berkenaan dengan
penyakitnya dengan kelahiran sesar dan
kriteria hasil kebutuhan berkenaan
pengetahuan meningkat dengan periode
pascapartum
 Diskusikan rencana-
rencana untuk
penatalaksanaan dirumah :
membantu pekerjaan
rumah, susunan fisik
rumah,pengaturan tidur
bayi
 Berikan atau kuatkan
informasi yang
berhubungan dengan
pemeriksaan pascapartum
lanjutan.

11
 CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
N Diagnosa
Hari/Tanggal Implementasi
O Keperawatan
1 Senin, Nyeri akut Pukul 15.00
27 Januari 2020 berhubungan cidera  Melakukan pengkajian
fisik post op SC nyeri secara komprehensif
Hasil: Klien mengatakan
nyeri pada area post operasi
- P: luka jahitan post
operasi dan sangat
dirasakan saat berjalan
- Q: seperti teriris
- R: bagian abdomen,
tidak menjalar
- S: 3
T: 1-2 menit
 Mengajarkan klien teknik
non-farmakologis (relaksasi
nafas dalam)
Hasil: Klien mampu
mengikuti instruksi
Pukul 15.30
 Menanyakan pada klien hal
yang dirasakan saat nyeri
datang
Hasil: klien mengatakan
nyeri masih ada dan hilang
timbul
Evaluasi Paraf
Pukul 17.00
S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang
- Klien melaporkan perubahan gejala nyeri
O:
 TTV dalam batas normal
 Tidak ada ekspresi meringis
 Klien mampu menggunakan teknik
relaksasi napas dalam
 Nyeri skala 2
A: Nyeri akut belum teratasi
P:
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
- Observasi adanya petunjuk nonverbal
terkait nyeri maupun ketidaknyamanan
Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV

12
  Mengukur TTV
Hasil:
TD: 130/83 mmHg
S: 36.7oC
N: 68 x/menit
P: 18 x/menit
Pukul 16.00
Pemberian Cetorolac
30mg/iv/8jam
2 Selasa, Ketidakefektifan Pukul 14.30 Pukul 17.00
28 Januari 2020 pemberian ASI  Mengevaluasi tentang S:
berhubungan cara pemberian makan  klien mengatakan ASI lancar tapi bayi
dengan Suplai ASI melalui cangkir menolak untuk menyusu secara langsung
yang tidak cukup Hasil : orang tua telah  klien mengatakan kadang posisi tidak
mampu memberikan nyaman saat pemberian ASI
makanan melalui  klien mengatakan tidak menggunakan
cangkir puting buatan/dot saat pemberian ASI
Pukul 15.00  klien mengatakan mengenali isyarat untuk
 Mengajarkan nutrisi : penyapihan
0-3 bulan  Puas dengan proses penyapihan
Hasil : klien paham
tentang nutrisi pada O:
bayi umur 0-3 bulan  Puting susu ibu inverted
dan berencana  Ibu bebas dari mastitis
memberikan ASI
eksklusif sampai umur A : ketidakefektifan pemberian ASI belum
6 bulan teratasi
pukul 15.30
 mengajarkan ibu untuk

13
 melakukan perawatan P:
puting susu Mengevaluasi pengajaran nutrisi : 0-3
hasil : orang tua bisa bulan
melakukan perawatan Mengajarkan perawatan puting susu
puting susu
Pukul 16.00
 Mengevaluasi orang tua
dalam menyendawakan
bayi setelah minum
susu
Hasil: keluarga
menyendawakan anak
setelah bayi minum
susu
Pukul 16.10
 mengevaluasi tanda
bahwa bayi
membutuhkan makan,
misalnya refleks
rooting
Hasil : orang tua
mengetahui tanda
bahwa bayi
membutuhkan makan
3 Selasa, Difisit pengetahuan Pukul 16.00 Pukul 18.00
28 Januari 2020 berhubungan  Berikan informasi yang S:
dengan kurangnya berhubungan dengan  Ibu mengatakan mengerti tentang
informasi tentang perubahan fisiologis dan kondisinya dan penyakitnya saat ini
penyakit. psikologis yang normal  Ibu mengatakan mengerti tentang

14
 berkenaan dengan kelahiran perawatan dirumah
sesar dan kebutuhan  Ibu mengatakan mengerti dan akan
berkenaan dengan periode kontrol sesuai dengan anjuran
pascapartum
Hasil : Ibu mengatakan O:
mengerti tentang  Ibu terlihat mengerti tentang apa yang
kondisinya dan penyakitnya telah dijelaskan perawat
saat ini
A : Defisit pengetahuan teratasi
Pukul 16.20
 Diskusikan rencana-rencana P :
untuk penatalaksanaan  Berikan leaflet atau lembar edukasi
dirumah : membantu perawatan dirumah
pekerjaan rumah, susunan
fisik rumah,pengaturan
tidur bayi
Hasil : Ibu mengatakan
mengerti tentang perawatan
dirumah

Pukul 16.40
 Berikan atau kuatkan
informasi yang
berhubungan dengan
pemeriksaan pascapartum
lanjutan.
Hasil : Ibu mengatakan
mengerti dan akan control
sesuai dengan anjuran

15
 CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
N Diagnosa
Hari/Tanggal Implementasi
O Keperawatan
1 Selasa, Nyeri akut Pukul 15.00
28 Januari 2020 berhubungan cidera  Melakukan pengkajian
fisik post op SC nyeri secara komprehensif
Hasil: Klien mengatkan
nyeri pada area post operasi
- P: luka jahitan post
operasidan sangat
dirasakan saat berjalan
- Q: seperti teriris
- R: bagian abdomen,
tidak menjalar
- S: 2
T: 1-2 menit
 mengevaluasi kemampuan
klien tentang teknik non-
farmakologis (relaksasi
nafas dalam)
Hasil: Klien mampu
melakukan teknik nafas
dalam
Pukul 15.20
 Menanyakan pada klien hal
yang dirasakan saat nyeri
16
Evaluasi Paraf
Pukul 17.00
S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang
- Klien melaporkan perubahan gejala nyeri
O:
 TTV dalam batas normal
 Tidak ada ekspresi meringis
 Klien mampu menggunakan teknik
relaksasi napas dalam
 Nyeri skala 2
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
- Observasi adanya petunjuk nonverbal
terkait nyeri maupun ketidaknyamanan
- Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV
 datang
Hasil: klien mengatakan
nyeri masih ada dan hilang
timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 119/83 mmHg
S: 36.7oC
N: 68 x/menit
P: 18 x/menit

Pukul 16.00
Pemberian Cetorolac
30mg/iv/8jam
2 Rabu, Ketidakefektifan Pukul 11.30 Pukul 12.00
29 Januari 2020 pemberian ASI  Mengevaluasi S:
berhubungan perawatan payudara  klien mengatakan ASI lancar dan kadang
dengan Suplai ASI
dan putting susu menyusu langsung
yang tidak cukup
Hasil : orang tua paham  klien mengatakan mengenali isyarat untuk
tentang perawatan penyapihan
payudara  Puas dengan proses penyapihan

O:
 Puting susu ibu sudah menonjol
 Ibu bebas dari mastitis

A : ketidakefektifan pemberian ASI teratasi

P : Perawatan susu saat dirumah

17
18