Umur :
1. Ayah :
41-45 th (4kk)
35-40 th (1kk)
2. Ibu :
32-38 th (2kk)
40-46 th (3kk)
Pendidikan
1. Ayah : SD (1kk), SMP (1kk), SMA (2kk), D3 (1kk)
2. Ibu : SMP (2kk), SMA (1kk), D3 (1kk), S1 (1kk)
Pekerjaan :
1. Ayah :
Karyawan swasta : 3kk
Buruh : 1kk
Pedagang : 1kk
2. Ibu :
IRT : 5kk
Pengetahuan
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda ceklist
( √ ) pada jawaban yang adik anggap benar
Sikap
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda ceklist
( √ ) pada jawaban yang adik anggap benar
Keterangan : SS (Sangat Setuju), S (Setuju), TS (Tidak Setuju), STS (Sangat Tidak Setuju)
No Pernyataan SS S TS STS
1 Saya tidak mau punya gigi yang berlubang
1 4
karenamenimbulkan bau busuk
2 Saya mau menampel gigi bila gigi saya
5
berlubang
3 Penampilan saya akan menjadi jelek bila gigi saya
3 2
banyak berlubang
4 Saya mau ke dokter gigi sekali dalam enam
1 4
bulanuntuk memeriksakan gigi
5 Saya malas ke dokter gigi karena gigi saya tidak
1 3 1
adayang sakit
6 Saya lebih suka menyikat gigi sewaktu mandi
4 1
karenapraktis
7 Saya tidak mau menyikat gigi malam sebelum
2 3
tidurkarena ngantuk
8 Saya tidak mau memakai sikat gigi secara
3 2
bersama
9 Saya menyikat gigi tanpa disuruh orang tua 3 2
10 Saya lebih memilih jajan kacang-kacangan dari
1 3 1
padapermen dan es krim
Tindakan
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda ceklist
( √ ) pada jawaban yang adik anggap benar