Umur :
1. Ayah :
35-40 th (4kk)
50-55 th (1kk)
2. Ibu :
30-40 th (3kk)
45-50 th (2kk)
Pendidikan
1. Ayah : SMK/SMA (4kk)
2. Ayah : D3 (1kk)
3. Ibu : SMK/SMA (3kk)
4. Ibu : S1 (2kk)
Pekerjaan :
1. Ayah :
Karyawan swasta : 3kk
Wirausaha : 2kk
2. Ibu :
Wirausaha : 2kk
IRT : 1kk
Guru : 2kk
Pengetahuan
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda ceklist
( √ ) pada jawaban yang adik anggap benar
Sikap
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda ceklist
( √ ) pada jawaban yang adik anggap benar
Keterangan : SS (Sangat Setuju), S (Setuju), TS (Tidak Setuju), STS (Sangat Tidak Setuju)
No Pernyataan SS S TS STS
1 Saya tidak mau punya gigi yang berlubang
5
karenamenimbulkan bau busuk
2 Saya mau menampel gigi bila gigi saya
3 2
berlubang
3 Penampilan saya akan menjadi jelek bila gigi
5
sayabanyak berlubang
4 Saya mau ke dokter gigi sekali dalam enam
5
bulanuntuk memeriksakan gigi
5 Saya malas ke dokter gigi karena gigi saya tidak
3 2
adayang sakit
6 Saya lebih suka menyikat gigi sewaktu mandi
2 3
karenapraktis
7 Saya tidak mau menyikat gigi malam sebelum
2 3
tidurkarena ngantuk
8 Saya tidak mau memakai sikat gigi secara
5
bersama
9 Saya menyikat gigi tanpa disuruh orang tua 1 2 2
10 Saya lebih memilih jajan kacang-kacangan dari
3 2
padapermen dan es krim
Tindakan
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda ceklist
( √ ) pada jawaban yang adik anggap benar