SEKRETARIAT

PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

KABUPATEN CIANJUR
Jl. Raya Bandung KM. 4,5 Cianjur Telp. (0263) 262464

BERITA ACARA NON - ELIGIBLE

KEPESERTAAN PKH

Pada hari ............. Tanggal ..... Bulan........................... Tahun............, pihak-pihak yang

bertandatangan di bawah ini :

1 Nama : .........................................................................................................
Jabatan : Pendamping PKH
Kecamatan ........................................................
No. KTP : .........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2 Nama : .........................................................................................................
No. Peserta PKH : .........................................................................................................
No. KTP : .........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA telah melakukan Pendampingan kepada PIHAK KEDUA berupa
kunjungan.
2. PIHAK KEDUA sebagai Pengurus dari No. Peserta PKH tercantum diatas, menyatakan sudah
TIDAK (Non-Eligible) lagi menjadi penerima manfaat dalam Program Keluarga Harapan
(PKH) di Kabupaten Cianjur, dan berhenti sebagai peserta PKH terhitung mulai berita acara ini
dibuat. Adapun alasan yang menjadi dasar pernyataan tersebut yaitu dikarenakan:
a. ....................................................................................................................................................
b. ....................................................................................................................................................
c. ....................................................................................................................................................
3. Demikian Berita Acara Non-Eligible Kepesertaan PKH ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(.................................) (...................................)
Penerima PKH Pendamping PKH Kec. ...........................

Saksi 1, Saksi 2,

(.................................) (.................................)

Mengetahui,

Koordinator Kabupaten Kepala Desa

Cianjur, ......................................,

(.................................) (.................................)