No. Dokumen : 1.05.08.0.05.

001
TONSILITIS / ADENOIDITIS KRONIK
No. Revisi : 00

Nama Pasien : Umur : BB : …… kg Tinggi Badan : .. cm No. RM :

Diagnosis Awal : R. Rawat : Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Lama rawat …… hari
 Hari Perawatan
Aktivitas Pelayanan
1 2 3 4 5 6
1. Anamnesis
Keluhan Lokal
a. Nyeri menelan
b. Nyeri Tenggorok
c. Rasa mengganjal di tenggorok
d. Mulut berbau (halitosis)
e. Demam
f. Mendengkur
g. Gangguan bernafas
h. Hidung tersumbat
i. Batuk pilek berulang
Keluhan Sistemik
a. Rasa lemah
b. Nafsu makan berkurang
c. Sakit Kepala
d. Nyeri pada Sendi
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pembesaran Tonsil
b. Permukaan kripta tonsil melebar
c. Detritus pada penekanan kripta
Hari Perawatan
Aktivitas Pelayanan
1 2 3 4 5 6
Hari Perawatan
1. Rencana Discharge Aktivitas Pelayanan
1 2 3 4 5 6
a. Kontrol 3 hari
d. Arkus setelah
anterior pulang
atau dari hiperemis
posterior Rumah Sakit
e. Pembesaran
b. Penjelasan kelenjar
pemakaian submandibula
Obat di Rumah
3.c. Pemeriksaan Penunjang
Penjelasan Pertolongan Pertama Pada Perdarahan hidung / masif / komplikasi
a. Bila perlu kultur resistensi dari swab tenggorok
Variasi Pelayanan Tanggal
b. Rinofaringolaringoscopi (RFL), foto polos nasofaring lateral, polisomnografi bila
Alasan Tanda
diperlukan tangan
c. Untuk persiapan operasi : cek darah rutin, BT/CT atau PT/APTT, Ureum dan
Kreatinin (atas indikasi), SGOT dan SGPT (atas indikasi), Glukosa Darah
Sewaktu (atas indikasi), HbSAg dan HIV
RESUME KEPERAWATAN
Tanggal Masuk : Tanggal Pulang :
Diagnosis Utama : ICD 10 Code :
Diagnosis Penyerta : ICD 10 Code :
Komplikasi : ICD 10 Code :
Tindakan Klinis Utama : ICD 9 Code :
Tindakan Lainnya : ICD 9 Code :
DPJP : Perawat : Verifikator :

( ) ( ) ( )