NO

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41
42

43

44

45

46
NAMA ANAK/WUS
 IDENTITAS

KONDISI SEBELUM SUNTIK JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR
Format [Tahun-
NAMA AYAH NAMA IBU
Bulan-Hari contoh
2019-04-26]
 JENIS VAKSIN
ALAMAT
JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH
 TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh 2019- PABRIK
04-26]
 WAKTU IMUNISASI (T

KUALIFIKASI TANGGAL
VVM PEMBERI PEMBERIAN
IMUNISASI [Tahun-Bulan-Hari
contoh 2019-04-
26]
AKTU IMUNISASI (Tanggal &Jam)

TEMPAT
JAM PELAYANAN
Format [JAM:MENIT] IMUNISASI
CARA PEMBERIAN LOKASI PEMBERIAN IMUNISASI
DEMAM
 DATA MANIFESTASI

BENGKAK MERAH
LAIN-LAIN
DILOKASI DILOKASI MUNTAH
(SEBUTKAN)
SUNTIKAN SUNTIKAN
KETERANGAN
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
(021) 5201590 info@keamananvaksin.go.id

PANDUAN
1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas atau
rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh jaringan
internet sehingga tidak dapat membuka website
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data yang
dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau rumah sakit
dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI
dengan menekan tombol IMPORT
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius.
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
HATAN REPUBLIK INDONESIA
engendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
ng Sujudi Lantai 11
vling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
info@keamananvaksin.go.id

KETERANGAN PADA SAAT PENGISIAN DATA MANIFESTASI

Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/