PENGKAJIAN DATA

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

BIODATA
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP ( Sekolah Menengah Pertama )
Alamat : Mataren 1 RT 06
No. Register : 35.63.58
Tanggal MRS : 26 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 1 Februari 2021
Diagnosa Medis : Nyeri Akut

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengeluh Kaki bengkak, Nyeri pada dada
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien menderita penyakit pembengkakan pada kaki kiri
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien pernah mengalami penyakit jantung
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dalam keluarga pasien tidak mempunyai penyakit yang sama seperti yang diderita
pasien

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. POLA MAKAN DAN MINUM :

Sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien makan dan minum seperti biasa ( Normal )

Setelah sakit:
A Jumlah dan jenis makanan :
Tidak ada pantangan untuk pasien
B Waktu Pemberian Makan :
Tidak menentu
C Jumlah dan Jenis Cairan :
Pemberian infus NaCl 0,9% 500ml, untuk minum dibatasi dalam sehari 4 gelas saja
D Waktu Pemberian Cairan :
Tidak ada larangan untuk waktu pemberian cairan
E Pantangan :
 Untuk pantangan makanan belum dapat dikaji dikarenakan belum ada intruksi
dari dokter
F Masalah Makan dan Minum : Kurang nafsu makan
a. Kesulitan mengunyah : Tidak
b. Kesulitan menelan : Tidak
c. Mual dan Muntah : Tidak
d. Tidak dapat makan sendiri : Perlu bantuan dari keluarga

B. POLA ELIMINASI :

Sebelum sakit :
Tidak ada msalah dalam pola eliminasi pasien
Setelah sakit:

1. BAB : Tidak ada keluhan ( Normal )

2. BAK : Tidak ada keluhan ( Normal )
3. Kesulitan dapat makan sendiri : Tidak ada kesulitan dalam BAB/BAK

C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

Sebelum sakit : Pola tidur teratur

Setelah sakit:
1. Waktu Tidur : Waktu tidur tidak teratur
2. Waktu Bangun : Waktu bangun tidak menentu
3. Masalah tidur : Masalah saat tidur tidak nyenyak sering terbangun di saat
tidur dikarenakan ada nyeri di kaki

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

Sebelum sakit :
Pasien dapat membersihkan diri sendiri tanpa bantuan orang lain
Setelah sakit:
1. Pemeliharaan Badan : Pasien tidak dapat mandi selama di rumah sakit
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Pasien tidak dapat sikat gigi selama di rumah sakit
3. Pemeliharan Kuku : Pasien tidak dapat memotong kuku selama di rumah
sakit

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelum sakit :
Sosialisasi dengan orang lain baik
Setelah sakit:
a. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Sosialisasi dengan orang lain kurang
baik
F. AMAN DAN NYAMAN
Sebelum sakit :
Kebutuhan rasa aman dan nyaman pasien terpenuhi seperti melakuka kerukunan
dengan tetangga dan keluarga
Setelah sakit :
Kebutuhan rasa aman dan nyaman tidak terpenuhi, pasien mengeluh nyeri, susah
tidur

G. OKSIGENASI
Sebelum sakit :
Pasien bernafas tidak perlu mengunakan alat pernafasan bantuan lainnya
Setelah sakit :
Pemberien oksigen saat sesak nafas

H. SPIRITUAL
Sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien rajin Ibadan dan rajin mengikuti pengajian
Setelah sakit :
Pasien tidak dapat melakukan Ibadah dan mengikuti pengajian

I. SEKSUAL
Sebelum sakit :
Tidak dapat dikaji
Setelah sakit
Tidak dapat dikaji

J. TERMINAL / MENJELANG AJAL

Sebelum sakit :
Tidak dapat dikaji
Setelah sakit :
Tidak dapat dikaji

K. PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah dan terlihat meringis kesakitan dan terpasang cairan Nacl 0,9%
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,5C Nadi : 112kali/menit
Tekanan darah : 140/90mmHg Respirasi : 17kali/menit

Tinggi badan : 155cm Berat Badan : tidak dapat dikaji

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
b. Bentuk Kepala : Normal
c. Rambut : Normal ( Agak ikal )
d. Warna : Normal ( Agak per uban )

2. Mata
 a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Normal ( Simetris )
b. Konjuctiva dan seclera :
Normal ( tidak ada tanda tanda mata merah )
c. Pupil :
Normal ( pupil merespon cahaya )
3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Normal
b. Lubang Hidung :
Normal
c. Cuping Hidung :
Normal
4. Telinga : Normal ( tidak ada kotoran telinga )

5. Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : Normal ( tetapi nampak kering )
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Normal
6. Leher :
a. Kelenjar Lymphe : Normal

D. Pemeriksaan Integumen (Kulit) :

a. Kebersihan : Kurang dikarenakan pasien jarang mandi
b. Warna : Normal
c. Turgor : Normal
d. Kelembaban : Normal
e. Kelainan pada Kulit : Normal
E. Pemeriksaan Payudara (jika klien perempuan):
Tidak dapat di kaji
F. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal
b. Pernafasan
- Frekuensi : Normal
- Irama : Normal : ( Tidak ada suara whezing )

e. Tanda-tanda kesulitan bernafas :

Ada sesak nafas kadang kadang
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal Fremitus) : Normal ( tidak ada suara tambahan )
b. Perkusi : Normal
c. Auskulasi
- Suara nafas : Normal
- Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan Jantung :
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Normal ( tetapi agak sedikit ada pembesaran
diperut )
 - Benjolan/massa :Tidak ada ( Normal )

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : Normal ( Tidak ada suara tambahan )

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Pasien berkata nyeri saat kaki sebelah kiri di tekan
- Benjolan/massa : Tidak ada
- Tanda-tanda Ascites : Tidak ada odema
- Hepar : Tidak ada kelainan hati
- Lien : Normal ( tidak ada keluhan pasien )

d. Perkusi
- Suara Abdomen : Tidak ada suara tambahan

H. Genetalia : Tidak dapat dikaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)

a. Kesimetrisan otot : Otot tangan Normal, Otot kaki tida simetris
dikarenakan kaki sebelah kiri mengalami nyeri
a. Pemeriksaan Edema : Normal
b. Kekuatan otot : otot kaki sebelah kiri mengalami nyeri
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : Kesadaran Normal pasien dipanggil
merespon dengan baik
2. Fungsi Motorik : Normal ( pasien masih bisa berjabat tangan )
3. Fungsi Sensorik : Normal ( pasien disentuh masih bisa merasakan )
4. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : Normal ( tidak ada gangguan ada sistem saraf )
b. Refleks Patologis : Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :

N PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL

O
1 Hemoglobin 9,1 9% L : 13,5-18,0 ; P :11,5-16,0
2 Leukosit 9,710 /mm3 4.500-11.000
3 Laju endap darah (LED) 80 mm L<10 ; p<15
4 Eosinofil 1 % 1-4
5 Basofil 0 % 0-1
6 Neutrofil Steb 2 % 2-5
7 Neutrofil segmen 87 % 50-70
8 Limfosit 6 % 20-40
9 Monosit 4 % 1-5
10 Eritrosit 3,1 Juta/mm3 150.000-400.000
 11 Hematrokit 296,000 % 37-48
12 D-DIMER 2,18 Mg/L <0,5 mg/L

2. Rontgen : Tidak dapat dikaji

3. ECG : Tidak dapat dikaji

4. USG : Tidak dapat dikaji

5. Lain – lain : Tidak dapat dikaji

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

Mengedukasi pasien dan keluarga pasien untuk melakukan kompres hangat ke area yang
nyeri
Memberikan cairan infus NaCl 0,9% 500ml
Pengukuran skala nyeri dengan cara melihat
P : Profokatif ( penyebab )
Q : Quality ( Kualitas )
R : Radietas ( Penyebaran )
S : Skala nyeri ( Keparahan )
T : Time ( Waktu )

Aaaaaaaa, aaaaaaaaaaaaaa
Perawat

(aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa)
NIM :
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisa Data
Nama Pasien : Ny. S
Dx : Pembengkakan kaki ( Nyeri akut )

Data Kemungkinan Penyebab Masalah

DS : Keluarga pasien Sindrom koroner akut Pasien mengeluh nyeri di
mengatakan pembengkakan bagian kaki sebelah kiri
pada kaki sudah 3 bulan

DO : Pasien Terpasang infus

NaCl 0,9 500ml
Pengunaan oksigen disaat
sesak nafas

TTV :
TD : 140/90 MmHg
N : 90x/m
RR : 19x/m
SpO2 : 97%

1. Masalah Keperawatan :
a) Pasien mengeluh nyeri berhubungan dengan sindrom koroner akut
2. Prioritas Masalah
b) Skala nyeri berkurang

B. Diagnosa Keperawatan
No Prioritas Keperawatan Paraf
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses sindrom
koroner akut

C. Perencanaan
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf
Kriteria hasil
Nyeri akut Tujuan : - Lakukan - Untuk
berhubungan Setelah manajemen mengetahui
dengan sindrom dilakukan nyeri apakah
koroner akut tindakan - Lakukan skala nyeri
Asuhan Identifikasi sah
DS : Keluarga Keperawatan Lokasi, berkurang
pasien selama 1x4 jam Karakteristi atau belum
mengatakan Skala nyeri k, Durasi, - Untuk
pembengkakan pasien Frekuensi, mengetahui
pada kaki sudah berkurang Kualitas, Tempat
3 bulan
 Kriteria hasil : Itensitas terjadinya
DO : Pasie Skala nyeri nyeri nyeri,
Terpasang infus berkurang dari Mengetahui
NaCl 0,9 500ml sedang menjadi apakah
Pengunaan ringan tetapi nyerinya
oksigen disaat pembengkakan berbahaya,
sesak nafas pada kaki Mengetahui
sebelah kiri lamanya
TTV : masih belum nyeri,
TD : 140/90 ada penurunan Untuk
MmHg mengetahui
N : 90x/m apakah ada
RR : 19x/m perubahan
SpO2 : 97% di skala
nyeri,
Untuk
mengetahui
apakah
nyerinya
berbahaya,
untuk
mengetahui
tingkatan
nyeri

D. Pelaksanaan

No Implementasi Evaluasi Paraf

1. - Melakukan Manajemen
nyeri
- Mengcek lokasi nyeri
- Mengajurkan keluarga
kompres hangat
S : Pasien mengatakan masih
nyeri tetapi sudah agak
berkurang
O : Pasien terlihat masih
meringis dan gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan manajemen
nyeri
- Lakukan Identifikasi
Lokasi, Karakteristik,
Durasi, Frekuensi,
Kualitas, Itensitas nyeri

E. Evaluasi
No Tanggal & Jam Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa ( SOAP )
1. 01 - 04 Februari 2021 S : Pasien mengatakan
masih nyeri tetapi sudah
agak berkurang
O : Pasien terlihat masih
meringis dan gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan
manajemen nyeri
- Lakukan
Identifikasi Lokasi,
Karakteristik,
Durasi, Frekuensi,
Kualitas, Itensitas
nyeri
- Berikan dukungan
kepatuhan program
pengobatan