PENGKAJIAN DATA

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

BIODATA
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP ( Sekolah Menengah Pertama )
Alamat : Mataren 1 RT 06
No. Register : 35.63.58
Tanggal MRS : 26 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 1 Februari 2021
Diagnosa Medis : Nyeri Akut

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengeluh Kaki bengkak, Nyeri pada dada dengan skala 6 ( sedang ) dengan
rumus menghitung nyeri PQRST
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien menderita penyakit pembengkakan pada kaki kiri
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien pernah mempunyai penyakit jantung
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dalam keluarga pasien tidak mempunyai penyakit yang sama seperti yang diderita
pasien

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. POLA MAKAN DAN MINUM :

Sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien makan dan minum seperti biasa ( Normal )

Setelah sakit:
A Jumlah dan jenis makanan :
Tidak ada pantangan untuk pasien
B Waktu Pemberian Makan :
Tidak menentu
C Jumlah dan Jenis Cairan :
Pemberian infus NaCl 0,9% 500ml, untuk minum dibatasi dalam sehari 4 gelas saja
D Waktu Pemberian Cairan :
Tidak ada larangan untuk waktu pemberian cairan
 E Pantangan :
Untuk pantangan makanan belum dapat dikaji dikarenakan belum ada intruksi
dari dokter
F Masalah Makan dan Minum : Kurang nafsu makan
a. Kesulitan mengunyah : Tidak
b. Kesulitan menelan : Tidak
c. Mual dan Muntah : Tidak
d. Tidak dapat makan sendiri : Perlu bantuan dari keluarga

2. POLA ELIMINASI :

Sebelum sakit :
Tidak ada msalah dalam pola eliminasi pasien
Setelah sakit:

1. BAB : Tidak ada keluhan ( Normal )

2. BAK : Tidak ada keluhan ( Normal )
3. Kesulitan dapat makan sendiri : Tidak ada kesulitan dalam BAB/BAK

3. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

Sebelum sakit : Pola tidur teratur

Setelah sakit:
1. Waktu Tidur : Waktu tidur tidak teratur
2. Waktu Bangun : Waktu bangun tidak menentu
3. Masalah tidur : Masalah saat tidur tidak nyenyak sering terbangun di saat
tidur dikarenakan ada nyeri di kaki

4. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

Sebelum sakit :
Pasien dapat membersihkan diri sendiri tanpa bantuan orang lain
Setelah sakit:
1. Pemeliharaan Badan : Pasien tidak dapat mandi selama di rumah sakit
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Pasien tidak dapat sikat gigi selama di rumah sakit
3. Pemeliharan Kuku : Pasien tidak dapat memotong kuku selama di rumah
sakit

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelum sakit :
Sosialisasi dengan orang lain baik
Setelah sakit:
 a. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Sosialisasi dengan orang lain kurang
baik

6. AMAN DAN NYAMAN

Sebelum sakit :
Kebutuhan rasa aman dan nyaman pasien terpenuhi seperti melakuka kerukunan
dengan tetangga dan keluarga
Setelah sakit :
Kebutuhan rasa aman dan nyaman tidak terpenuhi, pasien mengeluh nyeri, susah
tidur

7. OKSIGENASI
Sebelum sakit :
Pasien bernafas tidak perlu mengunakan alat pernafasan bantuan lainnya
Setelah sakit :
Pemberien oksigen saat sesak nafas

8. SPIRITUAL
Sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien rajin Ibadan dan rajin mengikuti pengajian
Setelah sakit :
Pasien tidak dapat melakukan Ibadah dan mengikuti pengajian

9. SEKSUAL
Sebelum sakit :
Tidak dapat dikaji
Setelah sakit
Tidak dapat dikaji

10. TERMINAL / MENJELANG AJAL

Sebelum sakit :
Tidak dapat dikaji
Setelah sakit :
Tidak dapat dikaji

11. PEMERIKSAAN FISIK :

A. Kesan Umum / Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah dan terlihat meringis kesakitan dan terpasang cairan Nacl 0,9%
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,5C Nadi : 112kali/menit
Tekanan darah : 140/90mmHg Respirasi : 17kali/menit

Tinggi badan : 155cm Berat Badan : 90 kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
b. Bentuk Kepala : Normal
c. Rambut : Normal ( Agak ikal )
d. Warna : Normal ( Agak per uban )
 2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Normal ( Simetris )
b. Konjuctiva dan seclera :
Normal ( tidak ada tanda tanda mata merah )
c. Pupil :
Normal ( pupil merespon cahaya )
3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Normal
b. Lubang Hidung :
Normal
c. Cuping Hidung :
Normal
4. Telinga : Normal ( tidak ada kotoran telinga )

5. Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : Normal ( tetapi nampak kering )
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Normal
6. Leher :
a. Kelenjar Lymphe : Normal

D. Pemeriksaan Integumen (Kulit) :

a. Kebersihan : Kurang dikarenakan pasien jarang mandi
b. Warna : Normal
c. Turgor : Normal
d. Kelembaban : Normal
e. Kelainan pada Kulit : Normal
E. Pemeriksaan Payudara (jika klien perempuan):
Tidak dapat di kaji
F. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal
b. Pernafasan
- Frekuensi : Normal
- Irama : Normal : ( Tidak ada suara whezing )

e. Tanda-tanda kesulitan bernafas :

Ada sesak nafas kadang kadang
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal Fremitus) : Normal ( tidak ada suara tambahan )
b. Perkusi : Normal
c. Auskulasi
- Suara nafas : Normal
- Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan Jantung :
G. Pemeriksaan Abdomen
 a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Normal ( tetapi agak sedikit ada pembesaran
diperut )
- Benjolan/massa :Tidak ada ( Normal )

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : Normal ( Tidak ada suara tambahan )

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Pasien berkata nyeri saat kaki sebelah kiri di tekan
- Benjolan/massa : Tidak ada
- Tanda-tanda Ascites : Tidak ada odema
- Hepar : Tidak ada kelainan hati
- Lien : Normal ( tidak ada keluhan pasien )

d. Perkusi
- Suara Abdomen : Tidak ada suara tambahan

H. Genetalia : Tidak dapat dikaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)

a. Kesimetrisan otot : Otot tangan Normal, Otot kaki tida simetris
dikarenakan kaki sebelah kiri mengalami nyeri
a. Pemeriksaan Edema : Normal
b. Kekuatan otot : otot kaki sebelah kiri mengalami nyeri
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : Kesadaran Normal pasien dipanggil
merespon dengan baik
2. Fungsi Motorik : Normal ( pasien masih bisa berjabat tangan )
3. Fungsi Sensorik : Normal ( pasien disentuh masih bisa merasakan )
4. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : Normal ( tidak ada gangguan ada sistem saraf )
b. Refleks Patologis : Normal

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :

N PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL

O
1 Hemoglobin 9,1 9% L : 13,5-18,0 ; P :11,5-16,0
2 Leukosit 9,710 /mm3 4.500-11.000
3 Laju endap darah (LED) 80 mm L<10 ; p<15
4 Eosinofil 1 % 1-4
5 Basofil 0 % 0-1
6 Neutrofil Steb 2 % 2-5
7 Neutrofil segmen 87 % 50-70
8 Limfosit 6 % 20-40
9 Monosit 4 % 1-5
 10 Eritrosit 3,1 Juta/mm3 150.000-400.000
11 Hematrokit 296,000 % 37-48
12 D-DIMER 2,18 Mg/L <0,5 mg/L

2. Rontgen : Tidak dapat dikaji

3. ECG : Tidak dapat dikaji

4. USG : Tidak dapat dikaji

5. Lain – lain : Tidak dapat dikaji

13. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

Mengedukasi pasien dan keluarga pasien untuk melakukan kompres hangat ke area yang
nyeri
Memberikan cairan infus NaCl 0,9% 500ml
Pengukuran skala nyeri dengan cara melihat
P : Profokatif ( penyebab )
Q : Quality ( Kualitas )
R : Radietas ( Penyebaran )
S : Skala nyeri ( Keparahan )
T : Time ( Waktu )
Kolaborasi pemberian obat :
No Nama Obat Dosis dan Cara Indikasi
Pemberian
1. Infus NaCl 0,9% 500ml 7 Tpm Untuk mengantikan cairan tubuh yang
yang hilang
2. Injeksi Ranitidin 2x1 Untuk meringankan gejala sakit maag
dan heartburn yang ditimbulkan oleh
penyakit asam lambung
3. Injeksi Katorolac 2x30mg Untuk meredakan nyeri dan peradangan
4. Injeksi Citicolin 2x1 Untuk mempertahankan fungsi otak
secara normal, serta mengurangi
jaringan otak yang rusak akibat cidera
5. Injeksi Mecabolamin 2x1 Digunakan untuk mengobati neuropati
perifer dan beberapa jenis anemia
6. Bisoprolol 2,5mg 1x1 Untuk mengobati hipertensi atau tekanan
darah tinggi, angin, pekrotis, aritmia,
dan gagal jantung
7. Cpg 75mg 1x1 Digunakan untukanti agregasi platelet
(Keping darah atau trombosit) dan
menghambat pembentukan trombus
(Penggumpalan darah yang terbentuk
pada dinding pembulu dara arteri dan
vena)
8. Aspilet 80mg 1x1 Untuk mengencerkan darah dan
mencegah pegumpalan di pembuluh
darah
9. Paracetamol 3x500mg Untuk penjuru demam dan pereda nyeri
10. Merlopam 0,5 1x1 Berufungsi pada saraf otak untuk
menghasilkan efek menenangkan
11. Haloperidol 1x1 Untuk mengatasi gejala skizofrenia
12. Adalat 8mg 1x1 Obat ini mencegah ion kalium memasuki
sel jantung dan pembuluh darah
13. Candesertan 8mg 1x1 Untuk melancarkan pembulu darah
14. Ceterizine 10mg 1x1 Untuk mengatasi gejala alergi
15. Laxadine syrup 1x5ml Untuk mengatasi susah buang air besar
16. Farosemit 1x1 Untuk mengeluarkan kelebihan cairan
dari dalam tubuh melalui urine

Aaaaaaaa, aaaaaaaaaaaaaa
Perawat

(aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa)
NIM :
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data
Nama Pasien : Ny. S
Dx : Pembengkakan kaki ( Nyeri akut )

Data Kemungkinan Penyebab Masalah

DS : Klien mengatakan Agen pencedara fisiologis Nyeri akut
pembengkakan pada kaki sudah 3
bulan dengan skala 6 (sedang)
dengan pengukuran nyeri PQRST

DO : Klien Terpasang infus NaCl 0,9

500ml
Pengunaan oksigen disaat sesak
nafas, Klien nampak gelisah,
meringis pada saat mobilisasi

TTV :
TD : 140/90 MmHg
N : 112x/m
RR : 17x/m
SpO2 : 97%

1. Masalah Keperawatan :
a) Pasien mengeluh nyeri berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis
2. Prioritas Masalah
b) Skala nyeri berkurang

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
DS : Klien mengatakan pembengkakan pada kaki sudah 3 bulan dengan skala 6
(sedang) dengan pengukuran nyeri PQRST

DO : Klien Terpasang infus NaCl 0,9 500ml

Pengunaan oksigen disaat sesak nafas, Klien nampak gelisah, meringis pada saat
mobilisasi

TTV :
TD : 140/90 MmHg
N : 112x/m
RR : 17x/m
SpO2 : 97%

3. Perencanaan

Tujuan dan
Diagnosa Intervensi Rasional Paraf
Kriteria hasil
- Nyeri akut - Tujuan : - Lakukan - Untuk mengetahui -
 berhubungan - Setelah Identifikasi Tempat terjadinya
dengan Agen dilakukan Lokasi, nyeri, Mengetahui
pencedera tindakan Karakteristik, apakah nyerinya
fisiologis Asuhan Durasi, Frekuensi, berbahaya,
Keperawatan Kualitas, Itensitas Mengetahui lamanya
- DS : Klien selama 1x4 nyeri nyeri, Untuk
mengatakan jam Skala - Lakukan mengetahui apakah
pembengkakan nyeri pasien manajemen nyeri ada perubahan di
pada kaki sudah 3 berkurang - Kolaborasi skala nyeri, Untuk
bulan dengan dengan pemberian mengetahui apakah
skala 6 (sedang) - Kriteria hasil : analgetik, nyerinya berbahaya,
dengan - Skala nyeri pemberian injeksi untuk mengetahui
pengukuran nyeri berkurang dari katorolac 2x30 tingkatan nyeri
PQRST sedang - Untuk mengetahui
menjadi ringan apakah skala nyeri
- DO : Klien tetapi sah berkurang atau
Terpasang infus pembengkaka belum
NaCl 0,9 500ml n pada kaki - Untuk meredakan
Pengunaan sebelah kiri nyeri pada pasien
oksigen disaat masih belum
sesak nafas, ada penurunan
Klien nampak
gelisah, meringis
pada saat
mobilisasi

- TTV :
- TD : 140/90
MmHg
- N : 112x/m
- RR : 17x/m
- SpO2 : 97%

D. Pelaksanaan

No Implementasi Evaluasi Paraf

1. - Melakukan Manajemen
nyeri
- Mengcek lokasi nyeri
- Mengajurkan keluarga
kompres hangat
S : Pasien mengatakan masih nyeri tetapi sudah agak
berkurang
O : Pasien terlihat masih meringis dan gelisah
- TTV :
- TD : 140/90 MmHg
- N : 112x/m
- RR : 17x/m
- SpO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan manajemen nyeri
- Lakukan Identifikasi Lokasi, Karakteristik,
Durasi, Frekuensi, Kualitas, Itensitas nyeri
 E. Evaluasi

No Tanggal & Jam Catatan Perkembangan ( SOAP ) Paraf

Diagnosa
1. 01 - 06 Februari 2021 S : Pasien mengatakan masih nyeri tetapi sudah agak
berkurang
O : Pasien terlihat masih meringis dan gelisah
- TTV :
- TD : 140/90 MmHg
- N : 112x/m
- RR : 17x/m
- SpO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan manajemen nyeri
- Lakukan Identifikasi Lokasi, Karakteristik,
Durasi, Frekuensi, Kualitas, Itensitas nyeri
- Berikan dukungan kepatuhan program
pengobatan
Daftar Pustaka

PPNI (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2016). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2016). Standart Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI