FORMAT LAPORAN KASUS. Biodata Pasien - Nama tn. & = Nomor RM 5 = Umor 138 Uh = Jenis Kelamin 2 Later -Lajey = Pekerjaan Tan ~ Pendidikan 250 = Agama H1stam = Alamat Baty nage , Alea = Suku Bangsa = rmaeng ~ Diagnosa Medis Hernia inguinatis + Penanggung Jawab 2 N.S - Hubungan dengan Pasien = aga ¥andung > Ruangan rawat : Banasa unei- Lael ~ Tanggal masuk £27 Januar 20%) ~ Tanggal pengkajian 29 Januan 202) . Riwayat Kesehatan iwayat Kesehatan Sekarang © Riwayat Masuk Rumah Sakit > (Keluhan utama yang membawa pasien ke rumah sakit, perjalanan munculnya keluhan sampai pasien dibawa ke rumah sakit, tindakan pengobatan/perawatan yang telah pasien dapatkan sejak masuk rumah sakit sampai pengkajian dilakukan) ° Th.@ mengatoran yor clan tudarat benwtay fada (Wat faha bet, banjoin Sudah add Suak TANS lebih | tahun Yang Latw, Pasil Jemarwsaun sO + le /80 mmiig , He = 9Ox/i , PE = AOx/ | T.365%C, dan Seeareing Ta. di Tawat di Puskesmas Fawatan Abey Sdoetum of rue # Keadaan pasien saat pengkajian: Ke S09 muara (abun (Keluhan utama, lalu di jelaskan dengan PQRST saat pengkajian/ kondisi saat ini, dan keluhan lainnya) TA. Keadaan ymum :lemal , manna Fasakitan, Eescelaran Comresmen- tus, dengan fasfon mata’ 4 , reson Verbal S clan resrorn motonie 6 Sthingg-1 GCs 1S, Pemanesaan bance -temdey vital ci daratican hast YW: 120 [60 mmtig, HR = Oxi, HRs ROX/ 1 T=365%C. b. Riwayat Kesehatan masa lalu © Riwayat penyakit yang sama, riwayat faktor resiko terjadinya penyakit saat ini sien. Mangalaean tidae ada rwayat Penyaert keturun an t Alergi Nex mereacaca Kiday,,.2d4 waa... Aker.) Dipindai dengan CamScanner© Riwayat Kecelakaan NE). Manda ac ay © Riwayat Dirawat fl Kuan, Manaalaicad... Bary. factama,. ati... dLawar + Riwayat Pemakaian obat (Obat disini adalah obat-obat yang pernah pasien konsumsi sebelumnya, baik obat dari dokter maupun obat warung) ; E\an..M\an gear an hanya meng ko — Ksums? Oat ~deaton eq aera Sala Seared : Paracetamol » B-Comeodan Crm ¢. Riwayat Kesehatan Keluarga euuh Mangataran Eda "ada Pangan menvlar daam Kawersa hanya amar brasa Sala Genogram Keluarga (Minimal Tiga generasi) Kwaya,, Kecalaegan, me) Ket: Cl = Laki-lay 0 1 ; = Parerapoan 1 po7> > TM3gal Scrumeh, X © Maninggat "a. Mekanisme Koping Terhadap Stress : ((). Pemecahan masalah (.). Minum obat | (2). Makan ( ). Cari pertolongan (2 Tidtongay terang dan bay — %) Laittain (misal: marah,Giam ) b. Persepsi Pasien terhadap Penyakitnya Y gang bingsat = Feuag, Mamieenead nate © Hal yang sangat dipikirkan saat ini 2 ued Mae © Harapan setelah menjalani perawatan Kina restgetercng Semen. ceent Semoun + Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit —: Skus.n,.taarax kOe berclay 9 Uraikan : (even mengataean (non Carat. RetIW ita di loentu Ketuare a+ Semous dem Kamali \cepade kalvatse oar clatat loaravkiviters Saparty Vlasa Lad]. . Sistem nilai kepercayaan + Aktifitas agama/ kepereayaan yang dilakukan * Nilai— nilai yang bertentangan dengan kesehatan : .Eian..sarins..maraeak... 220 Uraikan : yen dan auarer framikt Karercayden Istam, Klan menadkaken Senng Meninggatican Shoat 5 Wakto, d. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya, pengobatan, dan perawatan : .<¢! Uraikan: asmas (erawat manidascan bagimena tenant yang Sddeng chdentanya daa leer (Ua memakami Panda Yang cidentanye dan bagawmen : e. Pembiayaar'Géatiitn "? Carey 619s coe ne indai dengan CamScanner4, Pola kebiasaan sehari— hari a, Pola makan (uraikan frekuensi, jumlah, komposisi, pantangan) Sebelum Sakit MAKEN. 2.x, Sehan, Saat dirawat b, Pemenuhan Cairan (uraikan jumlah, jenis) Sebelum Sakit Feetyengy minum 8-9 Setas/ hay Saat dirawat se Pynum..2-4.... Salas | ban ©. Pola Eliminasi (uraikan frekuensi, jumlah, wama, konsistensi) «© BAK Sebelum Sakit — : E@tvens!. Yong 3-4, Saat dirawat “ 4 * BAB ‘Sebelum Sakit Saat dirawat 4. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit Saat dirawat e. Personal Hygiene Sebelum Sakit Saat dirawat £.Aktivitas Fisik Sebelum Sakit Saat dirawat I Rots) Ithabiskan {can daram Sehan 3 kati dalam Sehan ndakakanspsah tidur clan Senng beroangun Lanna saeit ZX 249 dan Sore 5. Pola Kebiasaan Yang mempengaruhi Kesehatan 1) Merokok (Ya CO Tidak - Frekuensi 2 nna beng ~Jumlah ~ Lama pemakaian 2) Minuman keras - Frekuensi -Jumlah - Lama pemakaian 3) Ketergantungan obat_ : (%) Ya -Jenis : - Frekuensi ~ Lama pemakaian thse - Alasan / keluhan ) Tidak adn Dhdae eda a : baer ada, 6. PENGKAJIAN FISIK a, Keadaan Umum * Bera Badan /Tii * Tanda-tanda vital Badan 84 | Parnafasan =32.x/) indai dengan CamScannerb. Pengkajian © Sistem Penglihatan Posisi mata (v) Simettis X) Asimetris Kelopak mata 2) Normal ( x } Prosis Gerakan kelopak mata :(/) Normal (.) Abnormal Pergerakan bola mata 2 () Normal (s¢ ) Abnormal Konjungtiva :(y)Normal/merah (+) Anemis Komea 2(Y) Normal (<) Keruh/berkabut (sc) Terdapat perdarahan Sklera 3 (s¢) Ikterik (CY Anikterik Pupil 1 (x ) Isokor (Y) Anisokor () Midriasis. ——_( *9) Miosis Otot - otot mata 2(/) Tidak ada kelainan (>) Juling keluar (<) Juling kedalam (¢<) Berada diatas Fungsi penglihatan 2 (4 Baik (<) Kabur (2) Dua entuiiptnia Tanda — tanda radang Pemakaian kaca mata Pemakaian lensa kontak «Sistem Pendengaran Daun telinga : Ge) Normal dan tidak sakit saat digerakkan (X) Sakit saat digerakkan Bentuk (v) Normal (<) Makrotia (CS) Mikrotia Karakteristik serumen (wama, konsistensi, bau): -......- Kondisi telinga = (Y) Normal (<) Kemerahan (<<) Bengkak(<) Terdapat lesi Cairan daritelinga :(V)Tidakada ~— (X) darah (<) Nanah (><) Jemih Perasaan penuh dalamtelinga : &<) Ya () Tidak Tinitus 2 (0%) Ya (4) Tidak | Fungsi pendengaran : (/) Normal (Kurang (<) Tuli Pemakaian alat bantu : (>. Ya (~) Tidak © Sistem Wicara Kesulitan/gangguan wicara :(x) YA (&) Tidak Bila Ya (xg) Aphasia (CQ) Dysphasia (x¢) Aphonia (2) Anartria (<2) Dysartria © Sistem Pernafasan Jalan nafas +( A) Bersih (24) Ada sumbatan Bila ada sumbatan :()Darah (X)Lidah (%) Lendir (4) Benda asing # (4 Sesak (59 Tidak sesak (2x) Sputum Pernafasan Dipindai dengan CamScannerBila sesak 2¢ ) Dengan aktivitas () Tanpa aktivitas (09 Setelah aktivitas Menggunakan otot ~ otot bantu pernafasan 2(QYa (2) Tidak Frekuensi sesssnsee see X/ Meni Trama 200) Teratur (%) Tidak teratur Kedalaman :(¢) Dalam (4 Dangkal Bene 2) Ya (Y) Tidak Bila ya (:¢) Produktive () Non produktive Sputum (se) Putih (%) Kuning () Hijau Konsistensi 2(¢) Kental (0) Encer Terdapat darah =: (6) Ya (Tidak Pengembangan thoraks ( V) Simetris (<) Tidak Simetris Uraikan ‘Jalan nates bersiy , Taktil Fremitus Tidav adq Perkusi Suara nafas (_ )Rales () Wheezing Sistem K: Nadi 84. X/Menit Jrama :(¥) Teratur (%) Tidak teratur Denyut (Y) Lemah (x) Kuat Tekanan darah : 122/80 MmHg Distensi vena jugularis = Kanan : (x) Ya (~) Tidak Kiri :(<)Ya (Vv) Tidak ‘Temperatur kulit (¥) Hangat (x) Dingin Wama kulit x) Pucat (>) Cyanosis (x) Kemerahan Pengisian kapiler see Detik, Edema (0 Ya () Tidak Bila ya : (x) Tungkai atas (x) Tungkai bawah (<) Muka (X) Peri orbital (XQ) Anasarka ——(X.) Abdomen. Kecepatan denyut apical: ..... X/Menit ; rama 2 (Y) Teratur (26) Tidak teratur Kelainan bunyi jantung — : (%) Murmur (29 Gallop Keluhan :(¥) Lemah (X) Lelah . (X)Berdebar—debar (x) Keringat dingin (x) Gemetaran (x) Kesemutan (X) kaki dan tangan dingin Nyeri dada 20c)¥a (A) Tidak Bila ya, timbul + (&¢) Saat aktivitas (X<) Tanpa aktivitas Karakteristik nyeri _: (x¢) Seperti ditusuk — tusuk Capillary Refilling Time (x) Seperti terbakar (4) Seperti tertimpa benda berat detik Dipindai dengan CamScannerSistem Sarat Tingkat kesadaran (*) Somnolen :(Y) Composmentis (>) Apatis (<) Semikoma(_) Koma Pupil 2 (2) Isokor (¥) Anisokor Ukuran Pupil (Kanan/Kiri) : 9eceaty , Reaksi pupil terhadap cahaya : Kanan ) Positive (<) Negative Kiri (W) Positive (<) Negative Glasgow Coma Skala (GCS) : N9{ Mal Bd. MG..VS... Pemeriksaan Saraf Kranial : NI: Ofactory Cnormat) NI: oft” Coermar ) OcyLoMote a NIV :Trochttar crane NV :Tademinar (nor NVI : Abdvcens Cnorman) NVE = gqauat Cnormat) NVI: Vastoutoeo Char Cnormat ) Ny * Gvoss otharyngeal Cnommat ) faa | Les vagus Crormat ) : spina Chormat ) NXII: Hyt05 055-0 Coormat, Tanda Peningkatantekanas inakranta 2(¢)Ya (7) Tidak (x) Kejang (9) Kelumpuban kanan (%)Kelumpuhan kiri (<) Pelo (<) Mulut mencong (<) Aphasia (2) Disorientasi ( ) Disartria Sistem Pencernaan (-S) Stomatitis Keadaan mulut —:(X)Gigikaries (>) Protesa (<) Bau (<') Lidah kotor Kesulitan menelan :(<) Ya (¢ ) Tidak Keadaan saliva () Normal (2) Tidak normal Mual 36) Ya () Tidak Muntah 203) Ya () Tidak -Isi :(%)makanan—— (>9)Cairan (>) Darah -Wama : Q<) Sesuai makanan() Kehijauan (X) Coklat (<)Kuning (x) Hitam Nafsu makan :(<) Baik (x) Kurang (<) Meningkat Nyeri daerah perut :(“) Ya (+9) Tidak (4) Tidak Rasa penuh di perut_ : (sd) ya Karakter nyeri abdomen (>) Mel (<) Panas 2 (¥) Seperti ditusuk ~ tusuk lit (0) Cramp / seperti terbakar Dipindai dengan CamScannerLokasi nyeri (Y) Setempat (X) Menyebar (X)Berpindah -pindah (x ) Kanan atas (x) Kanan bawah (%) Kiri atas Kebiasaan BAB Bising usus Diare =... whari Wama feses :(7) Kuning (<)Coklat (< ) Hitam (©) Putih seperti air cucian beras (.¢ ) Dempul Konsistensi feses : (Y’) Kuning (x) Cair (5) Berdarah () terdapat lendir (<<) Tidak ada kelainan Konstipasi Lamanya : 5... hari Hepar :(¥) Teraba (x) Tidak teraba Abdomen. :(¥) Baik (s9) Lembek (+)Kembung (x) Ascites © Sistem Imunologi ‘Alergi AM © Sistem Endokrin ‘Nafas berbau keton 0) Ya Tidak ( )Hipokalemia (0) Hiperkalemia | (_ )Poliuri (°9Poliphagia —_() Polidipsi Gangren 2 (X) Kaki kiri (_-) kaki kanan Wama :(¢)Kehijauan —( ) Hitam Bau 2(9¢) Ya () Tidak Exothalamus 20) Ya (v) Tidak Tremor 209) Ya (v) Tidak Pembesaran kelenjar tiroid : (x) Ya (Vv) Tidak © Sistem Urogenital Perubahan pola kemih : (4) Urgenci (%) Retensi_ (X) Resistensi BAK 2 Xai (4) Terkontrol (9) Tidak terkontrol Jumlah /24 Jam: c/24 jam Warna :(¥) Kuning jernih (< ) Kuning kental/coklat (x¢) Merah (CS) Keruh (+) Berkabut Rasa sakit waktu BAK (0) Ya (Y) Tidak Distensikandungkemih —: (¢) Ya (v) Tidak Keluhan sakit pinggang —:(,,) Ya () Tidak Pembesaran kelenjar prostat (9 Ya (Tidak Keadaan genitalia es . Dipindai dengan CamScanner# Sistem Integumen Keadaan rambut Teksture : se ees ke 4 20%) Baik (9 Tidak baik Metomibe SOAYa (x) Tidak Kebersihan HO9Ya (oy Tidak Kuku Bes Kebersihan Fa Ps ¢ ) Tid Panjanj Kut : (X) Tidak urea al (59) Baik elastis ('“) Sedang _ (%) Buruk Wama kulit 2 (¥) Pucat ey Gianosis i Kemerahan Keadaan kulit 2 (SA) Baik ()terdapatlesi — () Ulkus (x) Bereak — bereak merah () Petechiae (¢)Gatal- gatal —_ (X) Sakit (09 Memar (Ce) Insisi operasi_ (3%) terdapat luka bakar (oc tus Kebersinan Stharoa, Satie Chan handle, iae,..£4..shatlas, Ege Ledue Terdapat luka (ocy¥a (A) Tidal Jika ya, uraikan : .. Etclae....atn..SHEe. + Sistem Musculoskletal Kesulitan dlm pergerakan :(/)ya — (*) Tidak Sakit pd tulang, sendi :C<)Ya — (~) Tidak Fraktur CSYa | () Tidak Lokasi PNIOE ANA cccceeeeseteeeeseteeee Kontraktur pada persendian ektremitas (ya (v) Tidak Tonus otot (x) Atonia. (x) Hipotonia (x) Hipertonia Kelainan bentuk tulang :(%) Fraktur — (x¢) Spondilitis (X<) Skoliosis (2) Lordosis Kelainan sendi Ge) Kontraktur (>) Pembengkakan Kelemahan/kelumpuhan ya (9 Tidak Kekuatan otot : 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium » 223 pee if 0 (eur 12,350 mm? Feses Ae Radiologi Lain-lain 8, THERAPY (Obat-obatan, Rencana ‘Tindakan Pengobatan, program diet) nyu ~ An. Cepoferatone ax) ~ Deqeropmren aul = (nde Ranitidine = XI Dipindai dengan CamScanner“tanga ag Jats aoa, SNALISA DATA [No | ANALISAAVOC MASALAH ETIOLOGI 4. | Data Sobdectip Proses Pambecuhan Yar Avut | adansa Pr la. Pasien manga -| J lars Sebagian taran yew usus Ke daiaey| dirasacan ai | Kawsaran Jaunge anus (9 aina- lueas fostoe /M9" L US di atas b. fasen magar Kantong Skrot- akan nuen | DiFenma fersiator vm, farasa tatusvkl nyon tusue . P+ nyer dwasax- n uk on dy abd] 8 AF tn Coekas 0° das ) 9 = Nyes drrasaica f Leceusute - bo SUE R= Aer dirascica 1) di Abdoman S = Skala nyen F IT= Nyer dieasatal n Saat mat Arurean enett vitas, Data Doser tif A. Panen kame ate tennis | Lb. nye Tgox ER D0 -7 S$ = Bb tC WD = 120/80 mints fe f DIAGNOSA KEPERAWATAN Dipindai dengan CamScannerNO RENCANA KEPERAWATAN | DIAGNOSA _] KEPERAWATAN Noc NIC Nses Aeve — [Konto nyai,indie | Mana Jemen nyen kor + 1 menganai karan Nyew beady (1-4) 7. Menggunacan Per Jarar enn (1-4) 3. mengounceerd Pengownaen nyen Qe) 4, Maaeukan Pe ngkasan| yen Secara !oRerensie 2. Obsarvast adany Patunsue non Vera 3. Bantu Informas? Mengenari yer Sqti Panyewoabny 4+ Bantu fastan mensen— MH Yor dengan ke Pat 5. Aniurean bene fon Farmereotos | Creraesast natas denen ) Dipindai dengan CamScannervane Treg uang rawat Banosen leer \e, e (aril NO , CATATAN PERKEMBANGAN ______——-— fa Dx. jam * | Ti ALUASI qange#l | ep | Tindakan | !MPLEMENTASI {(SOaPIER) Paraf lore wiy | 4 kooparansig - Mangovsavast Adanya Ratun Jue non Varoat 3. Boney \nformass Mangenat yen Saraki fanyeraon 4. mambantu fasie Menganatr ayen dengan terat 5, manganurtcen attovs | C ravaesas Naras datam ) “ MUAKuCGH —pangk-|¢ = Kian mensatacan Of Alan nyen Seca yen’ Park bawal teenie non Farm -| apinal Sudah Lama Bs O= kuan barnrak me tings Eesacitan A= masavay _ baw teratasy f= Inkavens) Landu i Dipindai dengan CamScanner