DAFTAR TILIK PENGAJUAN STRTTK LULUSAN LAMA

BELUM/SUDAH BEKERJA

Nama Institusi :

Jumlah Usulan:

N PERSYARATAN ADA TIDA KETERANGAN

O K
1 Surat Pengantar/Usulan
dariInstitusi/Organisasi Profesi

2 Surat Permohonan dari YBS (ASLI

&Diketik)

3 Fotocopy Ijazah (dilegalisir) Legalisir cap basah oleh

sekolah
4 Surat Keterangan Sehat Fisik dan Untuk dokter dar institusi
Mental dari dokter yang memiliki SIP pemerintah dengan
berlaku (ASLI/kalau bisa dari mencantumkan NIP.
Puskesmas di kolektif oleh PC
jangan diberi Tanggal)

5 Pas photo terbaru pose formal Bukan Scanning atau Repro

berwarna 4 lbr ukuran (4 x 6), latar Pakaian formal
belakang merah

6 Fotocopy Sertifikat Kompetensi yang Legalisir cap basah

dilegalisir Lulusan 2011 – 2013
dilegalisir oleh Dinke Provinsi,
Lulusan sebelum 2010 dilegalisir oleh
Pusdiklatnakes

7 Surat Rekomendasi kemampuan untuk Masing – Masing per siswa

yang sudah bekerja :
a. SMKF/sederajat :
Dari Apoteker yang telah
memiliki STRA (lampirkan
Fotocopy STRA YBS)
atauorganisasi yang
menghimpun TTK
b. Diploma III/S1 : dari Apoteker
yang telah memiliki STRA
(lampirkanFotocopy STRA
YBS) atau organisasi yang
menghimpun TTK

Untuk lulusan lama yang belum

bekerja : surat rekomendasi
kemampuan dari organisasi profesi
8 Surat pernyataan akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika
kefarmasian (materaiRp. 6000,-)

9 Surat Izin Tenaga Kesehatan Yang Untuk yang sudah bekerja

masih berlaku dengan menyerahkan
SIK/SIAA (ASLI)

10 Fotocopy Kartu Tanda

Penduduk/Tanda Pengenal Lain