Jl.MH Thamrin No.

17 Cikokol, Kota Tangerang, Banten 15117

FORMULIR IZIN KERJA

NO : ……………….. / IK / ME - KAR / ………. / 2018

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan Izin Pekerjaan ( Perawatan / Perbaikan / Pekerjaan Baru ) dengan data sebagai berikut :

Tanggal Pengajuan : …………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………

Nama Perusahaan : …………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………

Jumlah Pekerja : …………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………

Nama Penanggung Jawab : …………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………

No. Kartu Identitas ( KTP/SIM ) : …………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………

No.Telp / HP : …………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………

Mulai Kerja : Hari : …………………………… Tanggal : …………………………..... Jam : ……………….……………….

Selesai Kerja : Hari : …………………………… Tanggal : …………………………..... Jam : ……………….……………….

Dengan rincian pekerja sebagai berikut : Alat - alat yang digunakan adalah sebagai berikut :
No. Nama Pekerja No. Peralatan Kerja Jumlah
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

URAIAN DETAIL JENIS PEKERJAAN

………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diajukan Oleh, Disetujui Oleh, Diketahui Oleh,

Penanggung Jawab Pekerjaan Engineering Section Head Engineering Security Tenant Relations Property Manager

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Note :
1. Surat ini hanya berlaku satu kali untuk setiap periode pengajuan.
2. Hari dan jam kerja yang diijinkan adalah :
Senin s/d Jum'at : 08:00 - 17:00
Sabtu : 08:00 - 14:00
Minggu / Hari Libur : Tidak diperkenankan ada pekerjaan.
3. Khusus untuk pekerjaan yang menimbulkan kebisingan, Pengelola hanya mengizinkan dilakukan pada :
Senin s/d Jum'at : 10:00 - 15:00 ( 5 Jam )
4. Setiap pekerja diwajibkan menggunakan & membawa peralatan safety yang sesuai dengan standart K3.
5. Setiap pekerja wajib mematuhi seluruh ketentuan yang berlaku.

Asli : Pemohon Copy 1 : Engineering Copy 2 : Security Copy 3 : Tenant Relations