FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

MAHASISWA AKPER DHARMA HUSADA KEDIRI

Nama Mahasiswa : Rista Millenia Ristyawati                                                             

NIM : 2018.49.042
Ruang/Kamar   : Ruang 03
Tgl. Masuk RS   : 28 Januari 2021
Tgl. Pengkajian     :  04 Januari 2021

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS DATA
BAYIn
Inisial bayi : By.S
Tanggal-jam lahir : 0 hari
Jenis kelamin : Perempuan
AYAH
Inisial Ayah : Tn.A
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ayah : SMA
Tempat/Tgl. Lahir (umur) : Magetan, 2 Januari 1989
Alamat rumah                  : Jln kencana no 78 Magetan
IBU
Inisial Ibu : Ny.W
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan Ibu : SMA
Tempat/Tgl. Lahir (umur) : Magetan,26 Mei 1990
Alamat rumah                  : . Jln kencana no 78 Magetan      
           PENANGGUNG JAWAB
Nama                                    : -
Alamat                                 : -
Hubungan dengan klien       : -
B.   DIAGNOSA MEDIS
1. Saat masuk          : Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan
2. Saat Pengkajian        : Asfiksia
C.   RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : Sectio caesarea
Usia kehamilan                              : 33-34 minggu
Anak ke                                         : 4(Hidup : 4 Meninggal :0)
Lama persalinan                             : ±1 Jam
Waktu Pecah Ketuban                  : 09.00WIB
Warna air ketuban                         : Bening
Resusitasi                     :        Dilakukan            
Inisiasi Menyusui Dini (IMD)    :        Dilakukan            
                                                          Alasan : karena inisiasi menyusui dini dapat mengurangi
angka kematian bayi baru lahir dan untuk resusitasi
dilakukan untuk memastikan sirkulasi darah tetap
terjaga
APGAR SCORE

NO. KRITERI 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT

1. Appearance 1 1 2

2. Pulse 2 2 2
3. Grimace 1 1 2
4. Activity 0 1 1
5. Respiratory 1 1 1
TOTAL 5 6 8

D.   RIWAYAT KEHAMILAN

Antenatal Care :  3 kali, di dokter spesialis kehamilan
Imunisasi TT : 2 kali
Tablet Fe              : -

Keluhan
 Trimester I           : -
Trimester II          : -
Trimester III         : -
Kebiasaan waktu hamil
Makan                      : sayur, protein , buah
Minum                     : air putih , susu
Obat-obatan             : -
Jamu                      : -
Rokok                     : -
Penyulit Kehamilan  : -

E.   RIWAYAT KESEHATAN

                   I.            Penyakit yang diderita oleh ibu
Jenis penyakit : PEB dan asma
Riwayat operasi ibu :-
Kapan / tahun                        : -
                II.            Penyakit yang diderita oleh ayah
Jenis penyakit :-
             III.            Penyakit yang diderita oleh keluarga
Jenis penyakit :-

F.    RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya         :       Menerima              
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :       Menerima               
Hubungan ibu dengan suami & keluarga                              :                Baik 
Keluarga yang masih tinggal serumah :       Mertua                        

G.  RIWAYAT SOSIAL CULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan dan nifas : -
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 H.  NUTRISI
ASI, on demand   :        Ya         
Colostrums          :   Tidak
PASI                   :  Tidak
                             
NGT :    Tidak
I.      ELIMINASI
Miksi               :  Sudah 3x/24 jam
M ekonium       :  Sudah 1x/24 jam
Konsistensi      : ikontetinensia urien / su;it menahan urine
Warna              : kekuningan
Pemakaian Diapers : ya
J.     PEMERIKSAAN
                   I.            Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum    :   Lemah
TTV                      : Pernafasan : 30 x/mnt    HR : 148 x/mnt    Suhu : 36,o.̊C
Aktivitas Bayi      : Tidak menangis        
Kulit                     :  Cianosis        
Lanugo                 :        Ada              
Vernik Caseosa    :        Ada             
Tanda lahir            : 27-03-2020
KEPALA
Kepala                   :Bersih           
Ubun-ubun : tampak kuning di skitar kepala
Bentuk kepala       :        Normal         
Mikrocephal
Sutura                    :        Normal         
MATA
Pertumbuhan bulu mata : normal
Sclera                    :      Tidak   Ikterik           
Conjungtiva          :       Tidak  Anemis         
Palpebra                :      Tidak Edema
Bentuk                  :        Normal         
Perdarahan            :        Tidak Ada
Sekret :-
Lain-lain                : ...................................................................................................
HIDUNG
Bentuk                           :       Simetris          
Nafas Cuping Hidung    :       Ada                 
Sekret :-
Lain-lain                : ...................................................................................................
MULUT
Bentuk                  :  Normal         
Kebersihan             : Bersih           
Luka pada bibir     :  Tidak ada
Lidah                    : Tidak kotor
Warna : Normal
Lain-lain                : ...................................................................................................
TELINGA
Bentuk telinga : Normal
Pengeluaran cairan :-
Kelainan :-
LEHER
Glandula thyroidea     :    Tidak Bengkak
Struma                         : Tidak ada
Torticolis                     :  Tidak ada
DADA
Bentuk                  :       Normal         
Retraksi                 :       Tidak ada
Clavikula               :       Normal          
Bunyi nafas           :        Whezing        
 Bunyi jantung       :       Normal         
Lain-lain                : kulit bayi nampak kuning di dada
ABDOMEN
Bentuk                        :       Normal        
Auskultasi abdomen   :       Tympany        
Bising usus                  :        Ada : 20x/mnt
Perkusi abdomen         :      Pekak
Tali pusat                     :       Keadaan : normal
Perdarahan :-
Tanda infeksi : -
Hernia umbilikalis : -
Kelainan :-
PUNGGUNG
Bentuk                    :       Normal       
Spina bifida           :       Tidak ada
Meningocele          :      Tidak ada
Dimple                   :        Tidak ada
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis                       :       Normal        Hipospadia         Epispadi       Hemaprodite
Scrotum                  :       Ada             Tidak ada           Hidrokel Rugae
Anus                       :      Ada        Atresia ani
Perianal : kemerahan
            Lain-lain : ..............................................................................
GENETALIA PEREMPUAN
Labia mayora         :       Ada            
Labia minora          :       Ada            
Lubang vagina :       Ada            
Lubang uretra : Ada            
Klitoris                   :       Menonjol        
Hemaprodite           :          Tidak
Anus                       :        Ada        
 Perianal : kemerahan
Lain-lain                 : ...................................................................................................
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan       :      Lengkap         
Jumlah jari kaki           :      Lengkap         
Polidaktili                    :      Tidak ada
Paralisis                       :      Tidak ada
Fraktur                        :     Tidak ada
Akral : dingin
Akrosianosis :-.
Gerakan tangan : normal
Garis tangan :normal.
                II.            Pemeriksaan Antropometri
Berat badan                 : 2500-4000Gram
Panjang badan             : 45Cm
Lingkar lengan atas     :12 Cm
Lingkar dada               :34Cm
Lingkar perut              : 34Cm
Ukuran kepala : 33m
CFO                      : 34 Cm
CMO                     : 35Cm
DFO                      : 28Cm
DMO                     : 24Cm

             III.            Pemeriksaan Reflek

Refleks rooting           :       Ada         
Refleks sucking           :       Ada          
Refleks swallowing     :       Ada         
Refleks graps              :       Ada          
Refleks babinski          :       Ada          
 Refleks tonik nect        :       Ada          
Refleks morro         :       Ada          
Refleks swimming :       Ada          
Refleks menggenggam :       Ada          
Refleks berkedip :       Ada          
             IV.            Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1%               :       Diberi        
Vitamin K                   :       Diberi        
Imunisasi hepatitis      :       Diberi        

                V.            Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium klinik
Darah : ....................................................................................................
Urine : .....................................................................................................
Feses : .....................................................................................................
Lain-lain : ................................................................................................

VI. Terapi
Penatalaksanaan yang dilakukan di ruang operasi adalah rangsangan taktil dan suction
sebanyak 2 kali akhirnya bayi menangis lalu pemasangan Oksigen per nasal 0,2 lpm, diberikan
injek Vitamin K dan zalf mata. Di ruang perinatology advice dokter yaitu pemasangan oksigen
per nasal, pemasangan infus D 10%, pemberian antibiotik cefotaxime dan gentamicin 2x90mg
untuk 5 kali pemberian, pemasangan OGT, menjaga kehangatan pada bayi, observasi TTV dan
tanda bahaya pada bayi dan dilakukan fototerapi.
 ANALISA DATA

MASALAH
NO. DATA POHON MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS: - Pernafasan cuping hidung Gangguan pertukaran Gas
DO: - Pasien terdapat pernafasan
cuping hidung
Teradapat retraksi dada
-retraksi dada
-Pasien tampak lemah
Paralisis pusat pernafasan
- Tonus otot lemah
- Ekstremitas kebiruan

ASFIKSIA

paru-paru terisi cairan

Asidosis respiratorik

Gangguan perfusi ventilasi

Kerusakan pertukaran gas

Sulit bernaafas

Pola nafas tak efektif

Kekurangan O2
2. . DS: - paru-paru terisi cairan Dan
DO: -Terdapat sekret dimulut kadar CO2 meningkat

- Bayi nampak sulit bernafas

- Retraksi dada (+) Nafas cepat

Apneu
 Pola nafas tak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/umur : By.S
Ruang/kamar : RUANG 3
Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan TTD
(waktu)
1. 03 Januari Gangguan pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan perfusi
2020 ventilasi

2. 03 Januari Pola nafas tak efektif b.d penumpuka cairan di rongga paru
2020
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/umur : By.S
Ruang/kamar : Ruang 3
Tanggal No. DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan TTD
03
januari 1 08.00 Pemantauan oksigen dan mengobservasi ttv
2020

03 2 09.00 mengobservasi ttv, cuping hidung, retrakasi dada

januari
2020

03 3 10.00 Monitor pola napas, Monitor adanya sumbatan jalan

napas
januari
2020

Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

03 11.00
Auskultasi bunyi napas
januari 4 Monitor saturasi oksigen
2020
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/umur : By.S
Ruang/kamar : Ruang 3
Tanggal
Evaluasi (SOAP) TTD
(waktu)
03 januari S :-
2020 O: -Pernafasan cuping hidung
- Pasien terdapat pernafasan cuping hidung
-retraksi dada
-Pasien tampak lemah
- Tonus otot lemah
- Ekstremitas kebiruan
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Berikan oksigen pernsal 0,2 lpm
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Observasi ttv, cuping hidung, retraksi dada

03januari
S: -
2020
O: -Terdapat sekret dimulut
- Bayi nampak sulit bernafas
- Retraksi dada (+)
- Terpasang oksigen pernasal 0,2 lpm
A: Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen