ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

PADA Tn. W DENGAN NSTEMI + BPPV + IPD +DM

DI RUANG TULIP III RSUD SIDOARJO

Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Keperawatan Dasar Ruang Tulip III
Kamar F3 RSUD SIDOARJO

Oleh
CANDRA APRILIA KARTIKA
200714901292

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN DEFISIT NUTRISI PADA NY N

DENGAN NSTEMI + BPPV + IPD+DM
DI RUANG TULIP III RSUD SIDOARJO

DISUSUN OLEH

CANDRA APRILIA KARTIKA

NIM 200714901292

Disetujui Oleh

Pembimbing Institusi Pembimbing Wahana Praktik

(.................................................) (.............................................)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Candra Aprilia Kartika Tempat Praktik : Ruang Tulip 3 / F3
NIM : 200714901292 Tgl. Praktik : 4 Januari 2021

A. Identitas Klien
Nama : Tn. W No. RM : 1894804
Usia : 64 Tahun Tgl. Masuk : 26 Desember 2020
Jenis kelamin : Laki-Laki Tgl. Pengkajian : 4 Januari 2021
Alamat : Banjar Bendo Rt/Rw 08/04 Sumber informasi : Istri Klien
No. telepon : 0852488970 Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny U
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Istri Klien
Suku : Jawa Alamat : Banjar Bendo Rt/Rw 08/04
Pendidikan : Tamat SLTA No. telepon : 0852488970
Pekerjaan : Pegawai Koperasi Pendidikan : Tamat SLTA
Lama berkerja : 40 Tahun Pekerjaan : IRT

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama :Klien mengatakan nyeri kepala dan pusing mbliyur atau berputar
2. Lama keluhan : 3 hari yang lalu setelah di rawat di ICU selama 4 hari
3. Kualitas keluhan : Klien melakukan aktifitas di tempat tidur karena badannya lemas
(bedrest total)
4. Faktor pencetus : BPPV (Vertigo)
5. Faktor pemberat : 4 hari setelah pasien di rawat di ruang ICU pasien mengalami mual
dan muntah
6. Upaya yg. telah dilakukan : Mematuhi semua anjuran tim medis dan mengkonsumsi
obat-obatan sesuai dengan anjuran yang telah diberikan oleh tim medis
7. Diagnosa medis :
a. NSTEMI+ BPPV + IPD (Pneumonia)

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Tanggal 29 Desember 2020 Tn W datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan di
daerah dada sebelah kiri terasa nyeri seperti tertusuk jarum sejak 4 jam yang lalu, badan
terasa letih, nafas terasa sesak, dan kepala teras sakit, keluhan yang terasa klien datang
secara mendadak, lalu dilakukan tindakan pemasangan O2 nasal kanul 4 liter/menit ,
infus PZ 14 tpm, dilakukan pemeriksaan ECG di temukan Segmen ST elevasi dan di
pindah rawat ke ruang ICU selama 4 hari. Sabtu 2 januari 2021 pasien di pindahkan ke
rawat inap Tulip III ruang F3.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
kecelakaan sebelumnya
b. Operasi (jenis & waktu): Klien mengatakan tidak pernah di operasi sebelumnya
c. Penyakit:
  Kronis : Diabetes Milletus (10 Tahun)
 Akut : Tidak Ada
d. Terakhir masuki RS : bulan Agustus 2020 karena sakit kencing manis

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester
3. Imunisasi:
() BCG () Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT (√) klien lupa
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Kopi Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Mengkonsumsi obat diabetes 10tahun 1xsehari

E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan bahwa ayahnya memiliki penyakit keturunan kencing manis.

GENOGRAM

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Pasien
= Tinggal serumah
= garis pernikahan
= garis keturunan
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 1x/hari Tidak Bekerja
 Bahaya jauh dari bahaya kecelakaan Tidak Bekerja
kecelakaan
 Polusi jauh dari pabrik Tidak Bekerja
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Tidak Bekerja
 Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Tidak Bekerja

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 3
 Mandi 0 3
 Berpakaian/berdandan 0 3
 Toileting 0 3
 Mobilitas di tempat tidur 0 3
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 2
 Naik tangga 0 3

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Mengurangi makan asin Diet tinggi kalori tinggi protein
santan, pedes, kecut
 Frekuensi/pola 3x/hari 2x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
 Komposisi menu Nasi, lauk, sayur Nasi lemes (bubur), ayam,
tahu, sayur.
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Napsu makan Baik Menurun
 Fluktiuasi BB 6bln terakhir 60 kg 65 kg
 Jenis minuman Air putih, teh, kopi Air putih, teh
 Frekuensi/pola Sampai habis Sedikit-sedikit
 Gelas yang dihabiskan 5 gelas/hari 2 gelasaqua /hari
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
  Frekuensi/pola 2x/hari 1x/hari
 Konsistensi Lunak Lembek
 Warna dan bau Warna kuning kecoklatan dan Warna kecoklatan dan bau
bau khas feses khas feses
 Kesuliatan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
 Frekuensi/pola 1500/hari Klien menggunakan Kateter
(500cc)
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas urin Warna Kuning pekat, bau
khas urin
 Kesuliatan Tidak ada Klien menggunakan kateter
 Upaya mengatasi Tidak ada Klien menggunakan Kateter

J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 2 jam Klien tidak sulit untuk tidur
siang
 Jam .... s/d .... 12.00 – 14.00 Kadang-kadang klien tidur
kurang lebih 1 ½ jam
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman
Tidur malam
 Lamanya 10 jam 7 jam
 Jam .... s/d .... 20.00 – 06.00 22.00-06.00 jam

 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman

 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesuliatan Tidak ada Tidak Ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari (pagi dan sore diseka)
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 2x/minggu 1x/mingg/u
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Di bantu oleh keluarga Tidak mampu melakukan
 Upaya yang dilakukan Mandiri Dibantu oleh perawat & istri

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan (istri)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): Istri klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam merawat Tn. W di rumah sakit
 karena bergantian dengan anaknya dan untuk biaya keluarga mengatakan ditanggung
BPJS.
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Duduk dengan pasangan
dan dibicarakan berdua
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Tn W bisa sehat kembali sehat dan dapat
melakukan aktivitas seperti saat ia sehat
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri.
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien menerima keadaan penyakitnya
2. Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh
3. Harga diri : Klien merasa sedikit kesulitan dengan keadaannya
4. Peran : Sebagai orang tua (ayah)
5. Identitas diri : Klien mengatakan namanya Tn W, usia 64 tahun, berjenis kelamin
Laki-laki
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : Seorang orang tua (ayah)
2. Sistem pendukung: istri & anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak
ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal () Bahasa utama: jawa
( ) Tidak jelas () Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar () Rentang perhatian: Baik
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain () Afek: ada feedback

2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: bersama istri dan anak
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( )Rp. 1 juta – 1.5 juta
() Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak terkaji
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
Q. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat
berjemaah bersama keluarga
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Bisa sholat
berjemaah bersama keluarga

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: tampak lemah
a. Kesadaran: GCS E4,V5,M6 (compos mentis)
b. Tanda-tanda vital: Suhu : 36,2oC

Nadi : 87x/menit
TD : 170/80 mmHg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
- Inspeksi: Persebaran rambut merata dan semua berwarna hitam sedikit
memutih Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan edema

b. Mata:
- Inspeksi: Pupil mata kanan dan kiri berespon terhadap cahaya, konjungtiva tidak
anemis, dan tidak ada ikterik,
c. Hidung:
- Inspeksi: Napas spontan, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan pada hidung,
Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis pada bibir, lidah dan gigi
tampak bersih, dan indra pengecap dapat merasakan manis dan pedas.
d. Telinga:
- Inspeksi: Tidak ada serumen ditelinga, tidak terdapat adanya benjolan, dan
fungsi pendengaran telinga kanan dan kiri normal
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga kanan dan kiri
e. Leher:
- Inspeksi: Tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan, dan tidak ada deviasi
trakea
- Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Tidak terlihat pulsasi ictus kordis
- Palpasi: Tidak teraba pulsasi ictus kordis
- Perkusi: Suara dullness

 Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal

 Paru
- Inspeksi: Tidak ada perdarahan, tidak tampak penggunaan otot bantu napas
- Palpasi: retraksi dinding dada kanan dan kiri simetris
- Perkusi: bunyi resonan
Auskultasi: -
 tidak
terdengar
bunyi
ronkhi -/- -
- -

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada benjolan, tidak ada bengkak

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis,
tidak ada trauma

6. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen flat
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+)

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: Terpasang kateter urin
 Palpasi: Tidak terkaji

8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
Kanan
- CRT 2 detik
- Tidak ada edema
Kiri
- Tidak ada edema
- CRT 2 detik
 Ekstermitas Bawah:
Kanan
- Edema (+)
- CRT 2 detik
Kiri
- Edema (+)
- CRT 2 detik

5 5

5 5
9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis
- Tidak ada kaku kuduk
Reflek patologis
- Tidak ada Babinski
- Tidak ada reflek hofman
 - Tidak ada choddock

10. Kulit & Kuku

a. Kulit : Warna sawo matang, ada sedikit kepucatan di tangan kanan dengan turgor
kulit sedikit berkurang dengan kembali normal dalam waktu 2 detik.
b. Kuku : Kuku klien tidak bersih, belum dipotong, dan CRT 2 detik.

S. Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
(05 Januari 2021)
HGB 13,6 g/dL 14,0-17,5 Tidak Normal
Neut% 64,6 % 50,0-70,0 Normal
EO% 4.30 0.00-3.00 Tidak normal
LYMPH% 18,7% 25,0-40,0 Tidak Normal
MONO% 11.9 2.0-8.0 Tidak Normal
KIMIA
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 70mg/dL 45-140 Normal
HbA1C 8,3% 4,8-5,9 Tidak Normal

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengatakan semua yang terjadi kepadanya adalah kehendak Allah SWT dan
menerima semuanya dengan hati ikhlas dan sabar

U. Kesimpulan
Klien dengan diagnosa NSTEMI + BPPV + IPD + DM pada tanggal 28 Desember 2020
sehingga klien mengalami masalah Nyeri Akut, Intoleransi Aktivitas & Resiko
Hipervolemia.

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Jika kondisi klien telah membaik pulang ke rumah
 Transportasi pulang: Kendaraan umum
 Dukungan keluarga:Istri
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Pasien dengan BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Pembatasan aktivitas, asupan cairan
dan makanan
 Pengobatan: Mengkonsumsi obat yang sudah diresepkan dan mematuhi semua
anjuran tim medis
 Rawat jalan ke: Poli Penyakit Jantung paru & Saraf
  Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien,
konsumsi air minum, perhatikan asupan makanan dengan tinggi protein, tetap
melakukan aktivitas tetapi jangan sampai pasien merasa lelah.
 Keterangan lain: Klien harus meningkatkan asupan makanan sedikit tetapi sering.

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS: Kelainan metabolisme Hipervolemia b.d dengan
Klien mengeluh mual-muntah (lemak,koagulasi darah, gangguan mekanisme
setelah makan, muntah jarang dan keadaanbiofisika
regulasi d.d oedema
namun selalu mual dan kaki biokimia dinding arteri) fc :
bengkak, Istri pasien mengatakan DM pada ekstermitas D.0022
baru kali ini mengalami penyakit
 jantung, sebelumnya hanya sakit
kencing manis dan Berat Badan
↓
bertambah. arterosklerosis
DO:
 Kesadaran: compos mentis (GCS
↓
Akumulasi/penimbunan
456)
ateroma plak di intima arteri
 Klien tampak lemas, mukosa bibir
kering (+) ↓
 TD: 140/90 mmhg Pembentukan trombus
 Nadi 80x/menit
 RR 20x/menit ↓
 Suhu 36,4oC Penurunan aliran darah
 SPO2 : 96% koroner
 BB :
Sebelum sakit :60kg
↓
Meningkatkan beban kerja
Saat sakit :65kg
jantung
 Terpasang inf PZ  IV 14 tpm
 Urine 500-800cc/hari ↓
 Motorik Penurunan cardiac output

5 5 ↓
Shift cairan dari kapiler ke
5 5 intersitial paru

Eks : bengkak bengkak

↓
Edema paru
Medikasi : ↓
- Inj. Ondansentron 3x8mg
Distensi arteri pulmonalis
- Inj. Sabtagesik 3x1gr
- Inj. Lapibal 2x1gr ↓
- Inj. Aphonlidramin 3x1mg Distensi vena cava
superior
Distensi vena cava
inverior
↓
Edema ekstermitas

↓
Hipovolemia

2. DS: Kelainan metabolisme Nyeri akut b.d agen

Klien berkata nyeri di daerah (lemak,koagulasi darah, pencedera fisiologis
dada seperti tertusuk jarum Klien dan keadaanbiofisika
(iskemia) d.d Gelisah dan
berkata kepala terasa sakit & biokimia dinding arteri) fc :
pusing berputar DM tampak meringis D.0077
DO:
 Kesadaran: compos mentis (GCS
↓
arterosklerosis
 456)
 Klien tampak lemas, mukosa bibir
↓
kering (+) Akumulasi/penimbunan
 TD: 140/90 mmhg ateroma plak di intima arteri
 Nadi 80x/menit ↓
 RR 20x/menit
Pembentukan trombus
 Suhu 36,4oC
 SPO2 : 96% ↓
 BB : 65kg Penurunan aliran darah
 P : Angina Pektoris dan BPPV koroner
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : dada dan Kepala
↓
S: Skala Nyeri 5 Iskemia N-Stemi
T : Saat membuka mata dan
dirasakan sudah semenjak 5 hari
↓
Kebutuhan O2 Metabolisme
yang lalu
 Terpasang inf PZ  IV 14 tpm ↓
 Motorik Produksi asam laktat

5 5 ↓
Merangsang Nosiseptor
5 5

Medikasi : Angina Pektoris

- Inj. Ondansentron 3x8mg
- Inj. Sabtagesik 3x1gr Nyeri Akut
- Inj. Lapibal 2x1gr
- Inj. Aphonlidramin 3x1mg
3. DS: Kelainan metabolisme Intoleransi Aktivitas b.d
Klien mengatakan badannya (lemak,koagulasi darah, penyakit jantung koroner
terasa lemas, dan hanya bisa dan keadaanbiofisika
d.d gambaran ECG
melakukan aktivitas BAK dan biokimia dinding arteri) fc :
BAB di tempat tidur aktivitas di DM menunjukkan Iskemia
bantu oleh istri dan perawat.
↓ D.0056

DO: arterosklerosis
DO:
 Kesadaran: compos mentis (GCS
↓
Akumulasi/penimbunan
456)
ateroma plak di intima arteri
 Klien tampak lemas, mukosa bibir
kering (+) ↓
 TD: 140/90 mmhg Pembentukan trombus
 Nadi 80x/menit
 RR 20x/menit ↓
 Suhu 36,4oC Penurunan aliran darah
 SPO2 : 96% koroner
 BB : 65kg ↓
 Terpasang inf PZ  IV 14 tpm Iskemia N-Stemi
 Motorik
↓
5 5 Kontraksi Miokard

↓
5 5
Tekanan darah meningkat

↓
Medikasi : Penurunan kemampuan
- Inj. Ondansentron 3x8mg tubuh untuk menyediakan
- Inj. Sabtagesik 3x1gr energi
- Inj. Lapibal 2x1gr
- Inj. Aphonlidramin 3x1mg ↓
Kelamahan

↓
Intoleransi Aktivitas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 04-01-2021 Hipervolemia b.d dengan gangguan 06 Januari
mekanisme regulasi d.d oedema pada 2021

ekstermitas
2 04-01-2021 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis 06 Januari
(iskemia) d.d Gelisah dan tampak meringis 2021
3 04-01-2021 Intoleransi Aktivitas b.d penyakit jantung 06 Januari
koroner d.d gambaran ECG menunjukkan 2021

Iskemia
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, cairan pasien menjadi balance
atau seimbang dengan Kriteria Hasil : Didapatkan skor sesuai indikator SLKI L.03020 
keseimbangan cairan

SLKI: Keseimbangan Cairan L.03020

No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
1 Asupan cairan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat

2 Haluaran urine Cukup Meningkat

Cukup Sedang meningkat
Menurun
menurun

3 Kelembapan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

membran mukosa menurun meningkat

4 Asupan makanan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun meningkat

No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
1 Edema Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat meningkat menurun

2 Dehidrasi Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat meningkat menurun

No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
1 Tekanan darah Cukup sedang Cukup membaik
Memburuk memburuk membaik

2 Denyut nadi Cukup Cukup Membaik

Memburuk
radikal memburuk Sedang membaik

3 membran mukosa Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

SIKI: Manajemen Hipervolemia (I. 15506)

Observasi
1) Periksa tanda dan gejala hypervolemia
2) Identifikasi penyebab hypervolemia
3) Monitor status hemodinamik, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO jika
tersedia
4) Monitor intake dan output cairan
5) Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium, BUN, hematocrit, berat jenis urine)
6) Monitor kecepatan infus secara ketat
7) Monitor efek samping diuretik

Therapeutik

1) Batasi asupan cairan dan garam

2) Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat

Edukasi

1) Anjurkan melapor jika haluaran urine <0.5 ml/kg/jam dalam 6 jam.

2) Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
3) Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian diuritik

2) Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
3) Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapi.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, nyeri akut menurun bahkan
dapat teratasi dengan kriteria Hasil : Didapatkan skor sesuai indikator SLKI L.08066 
Tingkat Nyeri

SLKI: Tingkat Nyeri L.08066

menurun Cukup sedang Cukup meningkat
menurun menigkat
Skala Outcome keseluruhan 1 2 3 4 5
Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat Cukup sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
1 2 3 4 5
Keluhan nyeri
Meringis
Gelisah
Kesulitan tidur
Anoreksia
Muntah
Mual
1 2 3 4 5
memburuk Cukup sedang Cukup membaik
memburuk membaik
Pola Napas
Tekanan darah
Nafsu makan
Pola tidur

SIKI : MANAJEMEN NYERI L.08238

Observasi
1) lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2) Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
 1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, Toleransi Aktivitas Meningkat
Kriteria Hasil : Didapatkan skor sesuai indikator SLKI L.05047  Toleransi Aktivitas

SLKI: Toleransi Aktivitas L.05047

menurun Cukup sedang Cukup meningkat
menurun menigkat
Skala Outcome keseluruhan 1 2 3 4 5
Kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
Kekuatan tubuh bagian atas
Kekuatan tubuh bagian bawah
meningkat Cukup sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
1 2 3 4 5
Keluhan lelah
Dispnea saat aktivitas
Dispnea setelah aktivitas
Perasaan lemah
Aritmia saat aktivitas
Aritmia setelah aktivitas
1 2 3 4 5
memburuk Cukup sedang Cukup membaik
memburuk membaik
Tekanan darah
Frekuensi napas
EKG iskemia

Manajemen Energi L.05178

Observasi

1) Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
3) Monitor pola dan jam tidur
4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Terapeutik

1) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,

kunjungan)
2) Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
3) Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
4) Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi

1) Anjurkan tirah baring

2) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
4) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
5)

Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
 IMPLEMENTASI

Ruang : Tulip III / F3 Tanggal Pengkajian: 4 januari 2021

Nama Pasien : Tn. W
Diagnosa : NSTEMI + BPPV + IPD + DM
No. TTD &
Tgl Dx. Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang
04 1 SIKI: Manajemen Hipervolemia (I. 15506) S:
Januari Klien mengatakan badannya terasa lemas, mual,
2021 Observasi pusing, kaki terasa berat.
1) Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
2) Mengidentifikasi penyebab hypervolemia O:
Candra
3) Memoonitor status hemodinamik, tekanan darah, MAP,  Kesadaran: compos mentis (GCS 456)
CVP, PAP, PCWP, CO jika tersedia  Klien tampak lemas, mukosa bibir kering (+)
4) Memonitor intake dan output cairan  TD: 136/101 mmhg
5) Memonitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium,  Nadi 87x/menit
BUN, hematocrit, berat jenis urine)  RR 22x/menit
6) Memonitor kecepatan infus secara ketat
 Suhu 36,2oC
7) Memonitor efek samping diuretik
 BB sebelum sakit 60 kg, BB saat sakit 65 kg
 Terpasang inf PZ  IV 7 pm
Therapeutik
 Serig kencing (+) 1000cc/hari
1) Membatasi asupan cairan dan garam  Oedema pada kaki sedikit menurun(+)
2) Meninggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat  Motorik

Edukasi 5 5

1) Menganjurkan melapor jika haluaran urine <0.5

5 5
ml/kg/jam dalam 6 jam.
2) Mengajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
haluaran cairan Eks : bengkak bengkak
3) Mengajarkan cara membatasi cairan
Hasil lab:
 HbA1C : 8,3 (Nilai normal 4.8-5.9)

Kolaborasi
1) Melakukan kolaborasi pemberian diuritik
2) Melakukan kolaborasi penggantian kehilangan kalium
akibat diuretic
3) Melakukan kolaborasi pemberian continuous renal
replacement therapi.
 GDS : 203 (Nilai normal 45– 140)
 BUN 23,3 (Nilai Normal (8.0-18.0)
 Kreatinin : 1,1 (Nilai normal 0.6 – 1.1)
A: Masalah teratasi sebagian
S: Lanjutkan intervensi
SIKI: Manajemen Hipervolemia (I. 15506)
Observasi
1) Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
2) Mengidentifikasi penyebab hypervolemia
3) Memoonitor status hemodinamik, tekanan darah,
MAP, CVP, PAP, PCWP, CO jika tersedia
4) Memonitor intake dan output cairan
5) Memonitor tanda hemokonsentrasi ( kadar
Natrium, BUN, hematocrit, berat jenis urine)
6) Memonitor kecepatan infus secara ketat
7) Memonitor efek samping diuretik
Therapeutik
1) Membatasi asupan cairan dan garam
2) Meninggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Edukasi
1) Menganjurkan melapor jika haluaran urine <0.5
ml/kg/jam dalam 6 jam.
2) Mengajarkan cara mengukur dan mencatat asupan
dan haluaran cairan
3) Mengajarkan cara membatasi cairan
 Kolaborasi

1) Melakukan kolaborasi pemberian diuritik

2) Melakukan kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic

3) Melakukan kolaborasi pemberian continuous renal

replacement therapi
04 januari 2 SIKI : MANAJEMEN NYERI L.08238 S:
2021 Klien berkata nyeri sedikit berkurang, tetapi masih
Observasi pusing dan mual.
1) Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, O:
kualitas, intensitas nyeri  Kesadaran: compos mentis (GCS 456)
Candra
2) Mengidentifikasi skala nyeri  Klien tampak lemas, mukosa bibir kering (+)
3) Mengidentifikasi respon nyeri non verbal  TD: 130/80 mmhg
4) Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan  Nadi 80x/menit
memperingan nyeri  RR 20x/menit
5) Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
 Suhu 36,4oC
nyeri
 SPO2 : 96%
6) Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon
 BB : 65kg
nyeri
 P : Angina Pektoris dan BPPV
7) Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Q : Seperti di tusuk-tusuk
8) Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang
R : dada dan kepala
sudah diberikan
S: Skala Nyeri 5
9) Memonitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
T : Saat membuka mata dan dirasakan sudah semenjak
1) Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi 5 hari yang lalu
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik A : masalah teratasi sebagian
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi P : Lanjutkan intervensi
bermain)
 2) Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3) Memfasilitasi istirahat dan tidur
4) mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1) Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
3) Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1) Melakukan olaborasi pemberian analgetik, jika perlu
SIKI : MANAJEMEN NYERI L.08238
Observasi
1) Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2) Mengidentifikasi skala nyeri
3) Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4) Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5) Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6) Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
7) Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
8) Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
9) Memonitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
5) Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
6) Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
7) Memfasilitasi istirahat dan tidur
8) mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
 Edukasi

6) Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

7) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
8) Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
9) Menganjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
10) Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1) Melakukan olaborasi pemberian analgetik, jika

perlu.
04 2 SIKI: Manajemen Energi (1.05178) S:
Januari Klien mengatakan badannya terasa lemas, dan hanya
Observasi
2021 1) Memonitor pola dan jam tidur bisa melakukan aktivitas BAK dan BAB di tempat tidur
2) Menanyakan kepada pasien mengenai pola tidur dan O:
jam tidur pasien  Kesadaran: compos mentis (GCS 456)
Candra
 Klien tampak lemas, mukosa bibir kering (+)
Terapeutik  TD: 130/80 mmhg
1) Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus  Nadi 87x/menit
(mis. cahaya, suara, kunjungan)  RR 20x/menit
2) Menyediakan lingkungan yang nyaman pada pasien dan  Suhu 36,2 C
o

 BB sebelum sakit 60 kg, BB saat sakit 65 kg

menanyakan kepada pasien apakah lebih nyaman
 Terpasang inf PZ  IV 7 pm
menggunakan cahaya yang terang/ redup dan
menghindari suara kebisingan pada pasien Hasil lab:
3) Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif - HbA1C : 8,3 (Nilai normal 4.8-5.9)
- GDS : 203 (Nilai normal 45– 140)
4) Memberikan latihan ROM pada pasien
- BUN 23,3 (Nilai Normal (8.0-18.0)
5) Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat - Kreatinin : 1,1 (Nilai normal 0.6 – 1.1)
 berpindah atau berjalan A: Masalah teratasi sebagian
6) Memberikan tempat duduk di sisi tempat tidur pasien S: Lanjutkan intervensi

SIKI: Manajemen Energi (1.05178)

Edukasi
1. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap Observasi
1. Memonitor pola dan jam tidur
Mengedukasi pasien untuk melakukan aktivitas secara Menanyakan kepada pasien mengenai pola tidur dan
bertahap jam tidur pasien
Kolaborasi
Terapeutik
1. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi tentang cara 1. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
meningkatkan asupan makanan (mis. cahaya, suara, kunjungan)
Mengkolaborasikan dengan ahli gizi mengenai diet RKTP 2. Menyediakan lingkungan yang nyaman pada pasien
(Rendah Kalori Tinggi Protein) dan menanyakan kepada pasien apakah lebih nyaman
menggunakan cahaya yang terang/ redup dan
menghindari suara kebisingan pada pasien
3. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
4. Memberikan latihan ROM pada pasien
5. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
6. Memberikan tempat duduk di sisi tempat tidur pasien

Edukasi
1. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Mengedukasi pasien untuk melakukan aktivitas secara
bertahap

Kolaborasi
 1. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Mengkolaborasikan dengan ahli gizi mengenai diet
RKTP (Rendah Kalori Tinggi Protein)

CATATAN PERKEMBANGAN
 NAMA KLIEN : Ny N TANGGAL : 29 Desember 2020
DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi RUANG : Teratai II / A1

S O A P I E
S:  Kesadaran: compos Masalah Lanjutkan intervensi SIKI: Manajemen Nutrisi (I. S:
Klien mengatakan mentis (GCS 456) teratasi SIKI: Manajemen Nutrisi 03119) Klien mengatakan
badannya terasa  Klien tampak lemas, sebagian (I. 03119) Observasi badannya terasa lemas,
lemas, mual, pusing mukosa bibir kering 1. Mengidentifikasi alergi dan dan napsu makan
dan napsu makan (+) Observasi intoleransi makanan menurun hanya
menurun hanya  TD: 130/80 mmhg 1. Identifikasi alergi dan Menanyakan pada pasien menghabiskan makanan
menghabiskan  Nadi 87x/menit intoleransi makanan apakah ada alergi makanan ½ porsi saja
makanan ½ porsi  RR 20x/menit 2. Monitor asupan atau tidak
saja makanan 2. Memonitor asupan makanan O:
 Suhu 36,2oC
3. Monitor berat badan Menganjurkan pada pasien  Kesadaran: compos
 BB sebelum sakit 53
untuk menghabiskan mentis (GCS 456)
kg, BB saat sakit 50 Terapeutik makanan yang telah  Klien tampak lemas,
kg 1. Lakukan oral diberikan oleh ahli gizi di mukosa bibir kering (+)
 Terpasang inf PZ  hygiene sebelum RSUD Sidoarjo  TD: 135/80 mmhg
IV 7 pm makan, 3. Memonitor berat badan  Nadi 78x/menit
Hasil lab:
Menimbang berat badan  RR 18x/menit
 HbA1C : 10,2 (Nilai Edukasi
pasien
normal 4.8-5.9) 1.  Suhu 36,1oC
 GDS : 171 (Nilai duduk, jika mampu Terapeutik  BB sebelum sakit 53 kg,
normal 45– 140) 2. 1. Melakukan oral hygiene BB saat mrs 51,5 kg
Kreatinin : 2,6 (Nilai diprogramkan sebelum makan,  Terpasang inf PZ  IV
normal 0.5 – 0.8) 7 pm
Kolaborasi Edukasi
- Hasil lab:
1. Kolaborasi dengan 1.  HbA1C : 10,2 (Nilai
ahli gizi untuk jika mampu normal 4.8-5.9)
menentukan jumlah Membantu klien posisi  GDS : 171 (Nilai normal
kalori dan jenis duduk di tempat tidur 45– 140)
nutrien yang 2. Kreatinin : 2,6 (Nilai
dibutuhkan diprogramkan normal 0.5 – 0.8)
Mengajarkan diet yang
 diprogramkan oleh ahli gizi A: Masalah teratasi
sebagian
Kolaborasi P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkolaborasi dengan ahli SIKI: Manajemen Nutrisi
gizi untuk menentukan (I. 03119)
jumlah kalori dan jenis Observasi
nutrien yang dibutuhkan 1. Mengidentifikasi
Mengkolaborasikan dengan alergi dan intoleransi
ahli gizi mengenai diet RKTP makanan
(Rendah Kalori Tinggi Menanyakan pada
Protein) pasien apakah ada
alergi makanan atau
tidak
2. Memonitor asupan
makanan
Menganjurkan pada
pasien untuk
menghabiskan
makanan yang telah
diberikan oleh ahli
gizi di RSUD
Sidoarjo
3. Memonitor berat
badan
Menimbang berat
badan pasien

Terapeutik
1. Melakukan oral
hygiene sebelum
makan,

Edukasi
 1.
duduk, jika mampu
Membantu klien
posisi duduk di
tempat tidur
2.
yang diprogramkan
Mengajarkan diet
yang diprogramkan
oleh ahli gizi

Kolaborasi
1. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan
Mengkolaborasikan
dengan ahli gizi
mengenai diet RKTP
(Rendah Kalori
Tinggi Protein)
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny N TANGGAL : 30 Desember 2020

DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi RUANG : Teratai II / A1

S O A P I E
S:  Kesadaran: compos Masalah Lanjutkan intervensi SIKI: Manajemen Nutrisi (I. 03119) S:
Klien mengatakan mentis (GCS 456) teratasi SIKI: Manajemen Observasi Klien mengatakan
badannya terasa  Klien tampak lemas, sebagian Nutrisi (I. 03119) 1. Mengidentifikasi alergi dan badannya terasa lemas,
lemas, dan napsu mukosa bibir kering intoleransi makanan dan napsu makan
makan menurun (+) Observasi Menanyakan pada pasien menurun hanya
hanya menghabiskan  TD: 135/80 mmhg 1. Identifikasi alergi apakah ada alergi makanan menghabiskan makanan
makanan ½ porsi  Nadi 78x/menit dan intoleransi atau tidak ½ porsi saja
saja  RR 18x/menit makanan 2. Memonitor asupan makanan
 Suhu 36,1oC 2. Monitor asupan Menganjurkan pada pasien O:
 BB sebelum sakit 53 makanan untuk menghabiskan makanan  Kesadaran: compos
kg, BB saat mrs 51,5 3. Monitor berat yang telah diberikan oleh ahli mentis (GCS 456)
kg badan gizi di RSUD Sidoarjo  Klien tampak lemas,
3. Memonitor berat badan mukosa bibir kering (+)
 Terpasang inf PZ  Terapeutik Menimbang berat badan pasien  TD: 145/92 mmhg
IV 7 pm 1. Lakukan oral
Hasil lab:  Nadi 89x/menit
hygiene sebelum Terapeutik
 HbA1C : 10,2 (Nilai  RR 18x/menit
makan, 1. Melakukan oral hygiene
normal 4.8-5.9) sebelum makan,  Suhu 36,7oC
 GDS : 171 (Nilai Edukasi  BB sebelum sakit 53 kg,
normal 45– 140) 1. Edukasi BB saat mrs 51,5 kg
Kreatinin : 2,6 (Nilai duduk, jika 1.  Terpasang inf PZ  IV
normal 0.5 – 0.8) mampu mampu 7 pm
2. Membantu klien posisi duduk Hasil lab:
diprogramkan di tempat tidur  HbA1C : 10,2 (Nilai
2. normal 4.8-5.9)
Kolaborasi diprogramkan  GDS : 171 (Nilai normal
1. Kolaborasi Mengajarkan diet yang 45– 140)
dengan ahli gizi diprogramkan oleh ahli gizi Kreatinin : 2,6 (Nilai
untuk
normal 0.5 – 0.8)
menentukan Kolaborasi
A: Masalah teratasi
jumlah kalori dan 1. Mengkolaborasi dengan ahli
sebagian
jenis nutrien yang gizi untuk menentukan jumlah
P: Hentikan Intervensi,
dibutuhkan kalori dan jenis nutrien yang
klien pindah ruang HCU
dibutuhkan
Mengkolaborasikan dengan ahli
gizi mengenai diet RKTP
(Rendah Kalori Tinggi Protein)
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. W TANGGAL : 05 Januari 2021

DX. KEPERAWATAN : Hipervolemia RUANG : Tulip III / F3

S O A P I E
S:  Kesadaran: compos Masalah Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi S:
Klien mengatakan mentis (GCS 456) teratasi SIKI: Manajemen Klien mengatakan badannya
Energi (1.05178) SIKI: Manajemen Energi
badannya terasa  Klien tampak lemas, sebagian (1.05178) masih terasa lemas, dan
lemas, dan hanya mukosa bibir kering Observasi hanya bisa melakukan
bisa melakukan (+) 1. Monitor pola dan Observasi aktivitas BAK dan BAB di
aktivitas BAK dan 1. Me tempat tidur
 TD: 130/80 mmhg jam tidur
BAB di tempat tidur monitor pola dan jam tidur O:
 Nadi 87x/menit
Terapeutik Menanyakan kepada pasien  Kesadaran: compos mentis
 RR 20x/menit
1. mengenai pola tidur dan jam (GCS 456)
 Suhu 36,2oC tidur pasien
 BB sebelum sakit 53 gerak pasif  Klien tampak lemas,
kg, BB saat sakit 50 mukosa bibir kering (+)
dan/atau aktif Terapeutik
kg  TD: 135/90 mmhg
2. 1.
 Terpasang inf PZ  sisi tempat tidur, dan/atau aktif 
Nadi 90x/menit
IV 7 pm jika tidak dapat Memberikan latihan ROM 
RR 18x/menit
 Menggunakan 
Suhu 36,4oC
berpindah atau pada pasien
diapers 
BB sebelum sakit 53 kg, BB
berjalan 2. saat sakit 50 kg
tempat tidur, jika tidak dapat  Terpasang inf PZ  IV 7
Edukasi berpindah atau berjalan pm
1. Anjurkan tirah  Menggunakan diapers
Memberikan tempat duduk di
baring A: Masalah teratasi sebagian
sisi tempat tidur pasien P: Lanjutkan intervensi
SIKI: Manajemen Energi
(1.05178)
Kolaborasi
Edukasi Observasi
1. Kolaborasi dengan 1. Menganjurkan melakukan 1. M
ahli gizi tentang emonitor pola dan jam
aktivitas secara bertahap
tidur
cara meningkatkan Mengedukasi pasien untuk Menanyakan kepada
asupan makanan melakukan aktivitas secara pasien mengenai pola
bertahap tidur dan jam tidur pasien

Kolaborasi Terapeutik
1.
1. Mengkolaborasikan dengan
pasif dan/atau aktif
ahli gizi tentang cara
Memberikan latihan ROM
meningkatkan asupan
pada pasien
makanan
2.
Mengkolaborasikan dengan
tempat tidur, jika tidak
ahli gizi mengenai diet RKTP
dapat berpindah atau
(Rendah Kalori Tinggi
berjalan
Protein)
Memberikan tempat
 duduk di sisi tempat tidur
pasien

Edukasi
1. Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
Mengedukasi pasien
untuk melakukan aktivitas
secara bertahap
Kolaborasi

1. Mengkolaborasikan
dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan
Mengkolaborasikan
dengan ahli gizi mengenai
diet RKTP (Rendah Kalori
Tinggi Protein)
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny N TANGGAL : 30 Desember 2020

DX. KEPERAWATAN : Intoleransi Aktivitas RUANG : Teratai II / A1

S O A P I E
S:  Kesadaran: compos Masalah Lanjutkan intervensi SIKI: Manajemen Energi S:
Klien mengatakan mentis (GCS 456) teratasi SIKI: Manajemen (1.05178) Klien mengatakan badannya
badannya masih  Klien tampak lemas, sebagian Energi (1.05178) masih terasa lemas, dan
Observasi
terasa lemas, dan mukosa bibir kering Observasi 1. Mem hanya bisa melakukan
hanya bisa (+) 1. Monitor pola dan onitor pola dan jam tidur aktivitas BAK dan BAB di
melakukan aktivitas  TD: 135/90 mmhg jam tidur Menanyakan kepada pasien tempat tidur
BAK dan BAB di  Nadi 90x/menit mengenai pola tidur dan jam O:
tempat tidur  RR 18x/menit Terapeutik tidur pasien  Kesadaran: compos mentis
1. (GCS 456)
 Suhu 36,4oC
 BB sebelum sakit 53 gerak pasif Terapeutik  Klien tampak lemas,
1. mukosa bibir kering (+)
kg, BB saat sakit 50 dan/atau aktif
kg dan/atau aktif  TD: 130/80 mmhg
2.  Nadi 86x/menit
 Terpasang inf PZ  Memberikan latihan ROM pada
IV 7 pm sisi tempat tidur,  RR 18x/menit
pasien
 Menggunakan jika tidak dapat  Suhu 36,4oC
diapers 2.  BB sebelum sakit 53 kg, BB
berpindah atau
tempat tidur, jika tidak dapat saat sakit 50 kg
berjalan
 Terpasang inf PZ  IV 7
berpindah atau berjalan
pm
Edukasi Memberikan tempat duduk di  Menggunakan diapers
1. Anjurkan tirah
 baring A: Masalah teratasi sebagian
sisi tempat tidur pasien P: Hentikan Intervensi, klien
pindah ruang HCU
Kolaborasi Edukasi
1. Menganjurkan melakukan
1. Kolaborasi
aktivitas secara bertahap
dengan ahli gizi
Mengedukasi pasien untuk
tentang cara
melakukan aktivitas secara
meningkatkan
bertahap
asupan makanan
Kolaborasi

1. Mengkolaborasikan dengan ahli

gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Mengkolaborasikan dengan ahli
gizi mengenai diet RKTP
(Rendah Kalori Tinggi Protein)