SURAT PERNYATAAN

Tempat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama anda
NIK : Isi NIK KTP anda
Tempat, Tanggal Lahir : Tempat, Klik untuk memasukan tanggal
Jenis Kelamin : Pilih item

Alamat Domisili : Alamat anda sekarang

Dengan ini menyatakan bahwa saya Berhibah kepada :
Nama : Nama anda
NIK : Isi NIK KTP anda
Tempat, Tanggal Lahir : Tempat, Klik untuk memasukan tanggal
Jenis Kelamin : Pilih item

Alamat Domisili : Alamat anda sekarang

Adapun yang saya Hibahkan sebagai berikut :
1. Sebuah rumah dengan tanahnya yang terletak dijalan Pemajatan Km.3 RT.004 RW.002 dengan ukuran
Panjang 12 depa dan 5 depa dengan batas-batas :
- Sebelah Pilih item :

- Sebelah Pilih item :

- Sebelah Pilih item :

- Sebelah Pilih item :

2. Sebidang tanah persawahan yang terletak di jalan Pemajatan Km.3 RT.04 (Handil Bumi Putera) dengan
ukuran panjang 100 depa, lebar muka 12 depa, dan lebar belakang 8 depa (± 10 Borongan) dengan batas-
batas :
- Sebelah Pilih item :

- Sebelah Pilih item :

- Sebelah Pilih item :

- Sebelah Pilih item :

3. Sebidang tanah persawahan yang terletak di jalan Pemajatan Km.2,5 RT.04 (Handil Cagat) dengan ukuran
Panjang 130 depa dan lebar muka 10 depa (± 13 Borongan) dengan batas-batas :
- Sebelah Pilih item :

- Sebelah Pilih item :

- Sebelah Pilih item :

- Sebelah Pilih item :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Saksi-saksi : Penerima Hibah Yang Memberikan Hibah

1. Sapran ………………………

2. Nurdiansyah ………………………
Mengetahui
Nama anda : Mengetahui
Nama :
Penerima
Ketua RT.004 Kel. Gambut Lurah Gambut
3. Andriani ………………………

Nama RT Nama Lurah