Referensi : FOR.38.

2019
FORMULIR
Revisi : 00
PERNYATAAN PENGAMBILAN SERTIFIKAT
Valid mulai : 07 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN PENGAMBILAN SERTIFIKAT (PERORANGAN)

LSP PARIWISATA JANA DHARMA INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _____________________________________________________
No Identitas : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Instansi : _____________________________________________________
No. Telepon : _____________________________________________________
No. Sertifikat : _____________________________________________________
Bidang Kompetensi : _____________________________________________________
Program : ……………………………………………………………..

Menyatakan dalam menggunakan sertifikat ini saya :

1. Akan menggunakan sertifikat sesuai dengan kepentingan bidang keahlian

2. Tidak akan menggunakan sertifikat dengan cara yang menyesatkan dan menyalahgunakan
sertifikat yang dapat mencemarkan LSPP Jana Dharma Indonesia

3. Tidak membuat pernyataan terkait sertifikasi oleh LSPP Jana Dharma Indonesia dianggap
menyesatkan / tidak dapat dipertanggungjawabkan.

4. Bersedia memperpanjang sertifikat

5. Tidak akan bertentangan dengan aturan perundang-undangan yang berlaku
6. Bersedia menerima sanki berupa pencabutan / pembekuan sertifikat dan mengembalikan
sertifikat kepada LSPP Jana Dharma Indonesia apabila saya melanggar ketentuan yang
tertulis pada pernyataan (1) sampai dengan ( ) dalam surat pernyataan ini.

Tempat, Tanggal : ________________________________________________

Tanda Tangan &

: ________________________________________________
Nama Terang