Referensi : FOR.36.

2019
FORMULIR
Revisi : 00
PERNYATAAN PENGAMBILAN SERTIFIKAT
Valid mulai : 07 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN PENGAMBILAN SERTIFIKAT

LSP PARIWISATA JANA DHARMA INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _____________________________________________________
No Identitas : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Instansi : _____________________________________________________
No. Telepon : _____________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan :

1. Saya bertanggung jawab atas pengambilan sertifikat.

2. Jika dikemudian hari terdapat kekeliruan maupun kehilangan, maka LSP Pariwisata Jana
Dharma Indonesia tidak bertanggung jawab terhadap hal tersebut.

3. Bersedia menyerahkan identitas yang telah diserahkan kepada LSP Pariwisata Jana
Dharma Indonesia untuk dikelola dan disimpan dengan sebaik-baiknya.

Tanda tangan : _____________________________, Tanggal : ____________________________

 Referensi : FOR.36.2019
FORMULIR
Revisi : 00
PERNYATAAN PENGAMBILAN SERTIFIKAT
Valid mulai : 07 Januari 2019

Lampiran Surat pernyataan Pengambilan Sertifikat

NO NAMA SKEMA NO SERI NO SERTIFIKAT

1.
Nabila Faulani Demi Chef 6301848 No. 56000 3434 0001393 2021
2.
Habibur Rahman Zulhaj Demi Chef 6301849 No. 56000 3434 0001394 2021
3.
Galuh Aprilliyanti Demi Chef 6301850 No. 56000 3434 0001395 2021
4.
Adam Jaka Prasetya Demi Chef 6301851 No. 56000 3434 0001396 2021
5.
Vina Imelda Demi Chef 6301852 No. 56000 3434 0001397 2021