PERNYATAAN ATAS TRANSAKSI KEUANGAN

Penerapan Program Anti Pencucian Uang & Pencegahan Pendanaan Terorisme

SE Bank Indonesia No. 13/14/DKBU Tanggal 12 Mei 2011

Nama : PT. handal Jaya Karimbo

Tempat / Tanggal Lahir : 93 Tanggal 25 Oktober 2002/04 Tanggal 08 Agustus 2019
Kewarganegaraan : WNI
Alamat Sesuai KTP : Kp. Cinangka, Rt.006 Rw.003 Kel. Cinangka Kec. Bungur Sari, Purwakarta .
Dusun Amarta, Rt.023 Rw.007 Desa Rawagempol Kulon Kec. Cilamaya
Wetan, Kab. Karawang
Alamat Tinggal :
(Jika Beda dengan KTP) :
No. Telepon : (0264)3541357
No. Identitas : 9120107892461
Bekerja di : Wiraswasta (Bahan Bakar Kendaraan SPBU)
Alamat Perusahaan : Kp. Cinangka, Rt.006 Rw.003 Kel. Cinangka Kec. Bungur Sari, Purwakarta
Dusun Amarta, Rt.023 Rw.007 Desa Rawagempol Kulon Kec. Cilamaya
Wetan, Kab. Karawang
No. Telp Kantor :
Jabatan : Direktur
Penghasilan per Tahun : 1.270.557.528

----------------------------------------------- Keterangan Transaksi ----------------------------------------------

No. Rekening :
Pemilik Rekening : H. Toni Karya Gunawan
Nilai Transaksi : 2.500.000.000
Sumber Dana : BPR. Intidana Sukse Makmur
Tujuan Transaksi : Pelunasan Fasilitas Kredit di Bank Syariah Mandiri dan Pembangunan SPBU
serta Pengurusan Izin Legalitas Operasional SPBU

Dengan ini menandatangani pernyatan ini, saya menyatakan bahwa atas sebagaimana tersebut diatas adalah
benar dan saya dapat mempertanggung-jawabkannya.

Jakarta, 25 Oktober 2019

Nasabah,

____________________________
Nama Jelas & Tanda Tangan