No.

: 011/SJU/SBY/I/2024
Surabaya, 22 Janusri 2024

Kepada
Yth. PT. Etika Dharma Bangun Sarana
Wisma Nugra Santana Lt.8
Jl. Jend SUdurman Kav.7-8
Jakarta

Perihal : Polis dan Tagihan Premi Asuransi CGL

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan polis dan kwitansi asli serta duplikat atas tagihan premi asuransi Liability dengan
rincian sebagai berikut :
N
Tertanggung No Polis | Sertifikat Asuradur Curr Kurs Premi Terima
o
CGL
PT. Etika Dharma PT. Asuransi Jasa
1 105000908012400027 IDR - 844.836,07
Bangun Sarana Raharja Putera
Grand Total (IDR) 844.836,07

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya premi sebesar Rp. 844.836,07 dapat dibayarkan secara tunai
atau transfer melalui rekening kami pada :

Bank Mandiri Pahlawan, Surabaya

Rekening No. 140-0095029741
Atas nama PT. Sarana Janesia Utama

Dapat kami sampaikan bahwa dengan diterimanya Polis & Kuitansi asli, belum berarti pembayaran premi telah kami
terima. Agar jaminan polis dapat berjalan sebagaimana mestinya, mohon premi dapat dibayarkan paling lambat 14
hari sejak diterimanya tagihan ini.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT. Sarana Janesia Utama

Suci Juniati
Account Manager
No. Kwitansi : 007521/SJU/SBY/I/2024

Diterima Dari : PT. Etika Dharma Bangun Sarana

Terbilang : Delapan Ratus Empat Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Tiga Puluh Enam & 07/100 Rupiah

Pembayaran : Pembayaran Premi Asuransi Marine Cargo

No. Polis : 105000908012400027

Surabaya, 22 Januari 2024

IDR 844,836.07