1.

SATUAN KERJA ADALAH NAMA APOTEK, KLINIK, FKTP, FKRTL atau DINKES PROVINSI dan KAB/KOTA
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2018 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PU
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2018
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2020 BERDASAR
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2020

SATUAN KERJA : UPT Puskesmas SIJUK

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA RENCANA KETERANGAN
PER 31 RATA-RATA KEBUTUH KEBUTUHA PENGADAAN PENGADAAN
DESEMBER PER BULAN AN N TAHUN TAHUN 2020 TAHUN 2019
2018 SELAMA 2018 TAHUN 2020
2020

(a) (b) (c) = (b) x (d) = (c) - (a)(e) (f) (h)

1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul 0 0 0 0 0 0
2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul 0 0 0 0 0 0
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0
4 Albendazol tab 400 mg Tab 990 260 4680 3690
5 Alopurinol tab 100 mg Tab 0 50 900 900
6 Alopurinol tab 300 mg Tab 0 0 0 0
7 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul 0 0 0 0
8 Aminofilin tab 150 mg Tab 0 0 0 0
9 Aminofilin Tab 200 mg Tab 0 0 0 0
10 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal 0 25 450 450
11 Amlodipin tab 10 mg Tab 440 4480 80640 80200
12 Amlodipin tab 5 mg Tab 0 100 1800 1800
13 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol 0 0 0 0
14 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol 0 0 0 0
15 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol 40 42 756 716
16 Amoksisilin tab 250 mg Tab 0 20 360 360
17 Amoksisilin tab 500 mg Tab 2000 1700 30600 28600
18 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial 0 0 0 0
19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial 0 0 0 0
20 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : Vial 0 0
80.000 inj 2 ml
21 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Botol 0 0
magnesium hidroksida 200 mg
22 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Tab 500 2280 41040 40540
magnesium hidroksida 200 mg
23 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 Kaps 0 0 0 0
mg
24 Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B Tube 0 0
10.000 UI/g
25 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat Tube 0 0 0 0
3%
26 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + Botol 20 5 90 70
heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida
27 120
Artesunat serbadinj2 60
mg + sup g mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 0
28 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas warna penanda oklusi 0 0 0 0
29 Asam asetat tetes telinga 2% Botol 0 0 0 0
30 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab 0 0 0 0
31 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab 0 60 1080 1080
32 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab 0 75 1350 1350
33 Asam folat tab 0,4 mg Tab 0 0
34 Asam folat tab 1 mg Tab 0 0
35 Asam folat tab 5 mg Tab 0 0
36 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps 0 0 0 0
37 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 0 50 900 900
38 Asam salisilat lar 0,1% Botol 0 0 0 0
39 Asam salisilat salep 10% Tube 0 0 0 0
40 Asam salisilat salep 2% Tube 0 0 0 0
41 Asam salisilat salep 5% Tube 0 0 0 0
42 Asiklovir tab 200 mg Tab 0 30 540 540
43 Asiklovir tab 400 mg Tab 0 0
44 Atapulgit 600 mg Tab 0 0 0 0
45 Atapulgit tab 630 mg Tablet 0 0 0 0
46 Atapulgit tablet 650 mg Tab 0 0 0 0
47 Atapulgit tablet 750 mg Tab 0 0 0 0
48 Atenolol tab 100 mg Tab 0 0 0 0
49 Atenolol tab 50 mg Tab 0 0 0 0
50 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul 0 0 0 0
51 Atropin tab 0,5 mg Tab 0 0 0 0
52 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol 0 0 0 0
53 Bedak salisil serb 2% Botol 0 0
54 Betametason krim 0,1% Tube 16 5 90 74
55 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 0 0 0 0
56 Betametason salep 0,1% Tube 0 0 0 0
57 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol 0 0 0 0
58 Bisakodil sup 10 mg Botol 0 0 0 0
59 Bisakodil sup 5 mg Botol 0 0 0 0
60 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal 0 0 0 0
61 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol 0 0 0 0
62 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol 0 0 0 0
63 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol 0 0 0 0
64 Coal tar lar 5 % Botol 0 0 0 0
65 Copper T set/buah 0 0
66 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 173 20 360 187
67 Deksametason tab 0,5 mg Tab 0 60 1080 1080
68 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 0 0 0
69 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol 0 0 0 0
70 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol 0 0 0 0
71 Diazepam tab 2 mg Tab 0 0 0 0
72 Diazepam tab 5 mg Tab 0 0 0 0
73 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab 0 0 0 0
74 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 38 6 108 70
75 Digoksin tab 0,25 mg Tab 100 9 162 62
76 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab 0 0 0 0
77 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps 0 0 0 0
78 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps 0 0 0 0
79 Diltiazem tab 30 mg Tab 0 0 0 0
80 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab 0 0 0 0
81 Doksazosin tab 1 mg Tab 0 0 0 0
82 Doksazosin tab 2 mg Tab 0 0 0 0
83 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps 0 0 0 0
84 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol 0 0
85 Domperidon tab 10 mg Tab 100 50 900 800
86 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul 0 0 0 0
87 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul 2 1 18 16
88 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul 0 0 0 0
89 Ergotamin tab 1 mg Tab 0 0 0 0
90 Eritromisin kaps 250 mg Kaps 0 0 0 0
91 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol 0 0 0 0
92 Eritromisin tab 500 mg Tab 0 16 288 288
 93 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal 0 0
94 Etambutol tab 250 mg Tab 0 0 0 0
95 Etambutol tab 500 mg Tab 0 0 0 0
96 Etanol 70% cairan 70% Botol 0 13 234 234
97 Etil klorida semprot 100 ml Botol 0 0
98 Etonogestrel implan 68 mg Set 0 0 0 0
99 Eugenol Botol 0 0
100 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul 0 0 0 0
101 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul 0 0 0 0
102 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 0 0 0 0
103 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps 0 0 0 0
104 Fenobarbital tab 100 mg Tab 0 0 0 0
105 Fenobarbital tab 30 mg Tab 100 0 0 -100
106 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab 0 0 0 0
107 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab 0 0 0 0
108 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak 0 0 0 0
109 Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol 0 0
110 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal 0 0
111 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial 0 0 0 0
112 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal 50 8 144 94
113 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul 35 13 234 199
114 Fluoksetin kaps 10 mg Kaps 0 0 0 0
115 Fluor kapl 1 mg Kaplet 0 0 0 0
116 Fluor sediaan topikal Tube 0 0 0 0
117 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol 0 0 0 0
118 Formokresol Botol 0 0 0 0
119 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch 0 0 0 0
120 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 0 0 0 0
121 Furosemid tab 40 mg Tab 0 20 360 360
122 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial 0 0 0 0
123 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium Sachet 0 185 3330 3330
klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7
124 gGentamisin salep mata 0,3% Tube 0 0 0 0
125 Gentamisin tts mata 0,3% Botol 0 0 0 0
126 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa Sachet 0 0 0 0
butter 5 g
127 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol 0 0
128 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial 0 0
129 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab 0 0 0 0
130 Glibenklamid tab 5 mg Tab 0 8 144 144
131 Glikuidon tab 30 mg Tab 0 0 0 0
132 Glimepirid tab 1 mg Tab 0 0 0 0
133 Glimepirid tab 2 mg Tab 400 72 1296 896
134 Glipizid tab 5 mg Tab 0 0 0 0
135 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub 0 0 0 0
136 Gliserin tts 100 mg/ml Botol 0 0 0 0
137 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol 0 0 0 0
138 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol 0 0 0 0
139 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol 0 0 0 0
140 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol 0 0 0 0
141 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol 0 0 0 0
142 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol 0 0 0 0
143 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab 100 8 144 44
144 Griseofulvin (micronized) tab 500 mg Tab 0 0 0 0
145 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab 0 0 0 0
146 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll 0 0 0 0
147 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll 0 0 0 0
148 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial 0 0
149 Haloperidol tab 0,5 mg Tab 0 0 0 0
150 Haloperidol tab 1,5 mg Tab 100 42 756 656
151 Haloperidol tab 2 mg Tab 0 0 0 0
152 Haloperidol tab 5 mg Tab 0 0 0 0
153 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol 0 0 0 0
154 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul 0 0
155 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol 0 0
156 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol 0 0
157 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab 200 192 3456 3256
158 Hidrokortison krim 2,5% Tube 0 12 216 216
159 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial 0 0 0 0
160 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab 0 0 0 0
161 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul 0 0
162 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul 0 0
163 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol 0 0
164 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol 0 0
165 Ibuprofen tab 200 mg Tab 0 42 756 756
166 Ibuprofen tab 400 mg Tab 0 42 756 756
167 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puff 0 0 0 0
168 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol 0 0 0 0
169 Isoniazid tab 100 mg Tab 0 0 0 0
170 Isoniazid tab 300 mg Tab 0 0 0 0
171 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab 0 8 144 144
172 IUD Cu T 380 A Set 0 0 0 0
173 IUD Levonorgestrel Set 0 0 0 0
174 Kalamin Tube 0 0 0 0
175 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul 0 0
176 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube 0 0
177 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab 0 0
178 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab 0 1000 18000 18000
179 Kaptopril tab 12,5 mg Tab 0 0
180 Kaptopril tab 25 mg Tab 0 675 12150 12150
181 Kaptopril tab 50 mg Tab 0 0 0 0
182 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0 0
183 Karbamazepin tab 100 mg Tab 0 0 0 0
184 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 0 0 0 0
185 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab 0 0 0 0
186 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 0 0
187 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet 0 0
188 Ketokonazol tab 200 mg Tab 0 0
189 Klindamisin kaps 150 mg Kaps 0 0 0 0
190 Klindamisin kaps 300 mg Kaps 0 0 0 0
191 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul 0 0 0 0
192 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul 0 0 0 0
193 Klonidin tab 0,15 mg Tab 0 0 0 0
194 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps 0 50 900 900
195 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube 0 0 0 0
196 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 0 0
197 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol 0 0
198 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 0 0
199 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol 0 0
200 Kloramfenikol tts mata 1% Botol 0 0
201 Klorfeniramin tab 4 mg Tab 0 2000 36000 36000
202 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol 0 0 0 0
203 Klorheksidin lar 0,2% Botol 0 0 0 0
204 Klorheksidin lar 15% Botol 0 0 0 0
205 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul 0 0 0 0
206 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul 0 0 0 0
207 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal 0 0
208 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal 0 0
209 Klortalidon tab 50 mg Tab 0 0
210 Klozapin tab 100 mg Tab 0 0
211 Klozapin tab 25 mg Tab 0 0 0 0
212 Kodein tab 10 mg Tab 0 0 0 0
213 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin 320 Tablet 0 0 0 0
mg tab sal selaput
214 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps 0 0
215 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab 0 0
216 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab 0 0
217 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab 0 0
218 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab salut Tablet 0 0
219 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Tab 0 0
220 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Emtrisitabin 200 mg Tab 0 0
221 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Lamivudin 300 mg + Efavirenz Tab 0 0
600 mg
222 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules Botol 0 0
223 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab 0 0
224 Komposit resin Set 0 0 0 0
225 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ Tab 0 100 1800 1800
trimetoprim 80 mg
226 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 mg+ Tab 0 0
trimetoprim 160 mg
227 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : Botol 5 6 108 103
sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg
228 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial 0 0 0 0
229 Kuinin tab 200 mg Tab 0 0 0 0
230 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml Botol 0 0 0 0
231 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol 0 0
232 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 Botol 0 0 0 0
mEq, Asetat 28 mEq)
233 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa Botol 0 0 0 0
18.75 gr)
234 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) 113 Botol 0 0 0 0
gr/L, Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L,
235 elektrolit)
Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml mengandung Botol 0 0 0 0
electrolit: Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium
236 Larutan mengandung
2.5 mmol/l, Magnesium Karbohidrat (Fructose
1.0 mmol/l, Chloride200
118g,mmol/l,
glucose Botol 0 0 0 0
110 g, Xylitol
Acetate 100 g/Malate
24 mmol/l, L) 5.0 mmol/l)
237 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, glucose 33 Botol 0 0 0 0
g, Xylitol 30 g/ L)
238 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 100 gr) Botol 0 0 0 0
239 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g Botol 0 0 0 0
maltose, 3.00 g sodium chloride, 0.15 g potassium chloride,
240 Larutan mengandung
0.10 g calcium chlorideKarbohidrat + Elektrolit
dihydrate dan (Acetate,
1.55 g sodium Na, K,
lactate) Botol 0 0 0 0
Cl, Ca, Mg, Sorbitol 50 gr/L)
241 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 120 g, Botol 0 0 0 0
glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L + elektrolit)
242 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 g, Botol 0 0 0 0
NaCl 2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad
243 Larutan
1000 ml)mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 55 g ; Botol 0 0 0 0
Natrium Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)
244 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 25,0 Botol 0 0 0 0
g; NaCl: 4,5 g)
245 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 Botol 0 0 0 0
g; NaCl: 2.25 g)
246 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 Botol 0 0 0 0
g; NaCl: 4.5 g)
247 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan nutrisi Botol 0 0 0 0
kombinasi infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg
248 Larutan
6mEQ, Clmengandung
90mEQ, Asetat Karbohidrat + Elektrolit
38mEQ, Sorbitol 50g)(Larutan Ringer Botol 0 0 0 0
& Glukosa 5%)
249 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, Botol 0 0 0 0
KCL 1.5g, Glukosa 100 gr)
250 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 gr, Botol 0 0 0 0
KCl 1.5 gr, Na Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
251 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Botol 0 0 0 0
Na Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)
252 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set 0 0
253 Lidokain gel 2% Tube 0 0
254 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul 0 0
255 Lidokain spray oral 10% Botol 0 0
256 Linestrenol tab 0,5 mg Tab 0 0 0 0
257 Loperamid tab 2 mg Tab 0 0
258 Loratadin tab 10 mg Tab 0 20 360 360
259 Lorazepam tab 0,5 mg Tab 0 0
260 Lorazepam tab 1 mg Tab 0 0
261 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal 0 0
262 Lugol Botol 0 0
263 Magnesium sulfat inj 20% Vial 6 0 0 -6
264 Magnesium sulfat inj 40% Vial 0 0 0 0
265 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet 0 0 0 0
266 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0 0
267 Mebendazol tab 100 mg Tan 0 0 0 0
268 Mebendazol tab 500 mg Tab 0 0 0 0
269 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial 0 0 0 0
270 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik Tab salut 0 0 0 0
500 mg
271 Metformin tab 500 mg Tab 0 300 5400 5400
272 Metformin tab 850 mg Tab 0 0 0 0
273 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul 0 0 0 0
274 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal 0 0 0 0
275 Metoklopramid tab 10 mg Tab 0 0
276 Metoklopramid tab 5 mg Tab 0 0
277 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol 0 0
278 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol 0 0
279 Metronidazol tab 250 mg Tab 0 40 720 720
280 Metronidazol tab 500 mg Tab 0 50 900 900
281 Mikonazol krim 2% Tube 0 24 432 432
282 Mikonazol serb 2% Tube 0 0 0 0
283 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps 0 0 0 0
284 NaCl 0,9% Larutan Botol 0 0
285 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab 0 80 1440 1440
286 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab 0 0 0 0
287 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol 0 0 0 0
288 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol 0 0 0 0
289 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul 0 0 0 0
290 Nifedipin kaps 10 mg Kaps 100 0 0 -100
291 Nikotinamid tab 100 mg Tab 0 0 0 0
292 Nikotinamid tab 5 mg Tab 0 0 0 0
293 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol 0 0 0 0
294 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab 0 0 0 0
295 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab 0 0
296 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab 0 0 0 0
297 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul 0 0 0 0
298 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket 0 0.08 1.44 1.44
299 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket 4 1 18 14
300 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket 2 0 0 -2
301 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket 0 0
302 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket 0 0
303 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket 0 0
304 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol 0 0
305 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol 0 0 0 0
306 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol 0 0 0 0
307 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 10 5 90 80
308 Olopatadin tts mata 0,1% Botol 0 0 0 0
309 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial 0 0 0 0
310 Omeprazol kaps 20 mg Kaps 0 780 14040 14040
311 Paraformaldehid tab 1 g Tab 0 0 0 0
312 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol 120 80 1440 1320
313 Parasetamol tab 500 mg Tab 0 10000 180000 180000
314 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol 0 0 0 0 200
315 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube 0 0 0 0
316 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube 0 0 0 0
317 Perak nitrat lar 20% Botol 0 0 0 0
318 Perak sulfadiazin krim 1% Tube 0 0 0 0
319 Permetrin krim 5 % Tube 0 0 0 0
320 Pilokarpin tts mata 2% Botol 0 0 0 0
321 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol 0 3 54 54
322 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab 0 0 0 0
323 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab 0 0
324 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab 0 0
325 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul 0 0 0 0
326 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab 0 800 14400 14400
327 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab 0 0 0 0
328 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml 0 0 0 0
329 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml 0 8 144 144
330 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 0 0 0 0
331 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml 0 0 0 0
332 Prednison tab 5 mg Tab 0 300 5400 5400
333 Primakuin tab 15 mg Tab 300 0 0 -300
334 Probenesid tab 500 mg Tab 0 0 0 0
335 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial 0 0 0 0
336 Propiltiourasil tab 100 mg Tab 0 70 1260 1260
337 Propranolol tab 10 mg Tab 0 0 0 0 1300
338 Ranitidin tab 150 mg Tab 0 700 12600 12600
339 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak 250 40 720 470
340 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak 1050 240 4320 3270
341 Rifampisin kaps 300 mg Kaps 0 0 0 0
342 Ringer Laktat Larutan Botol 0 10 180 180
343 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal 0 50 900 900
344 Rituksimab Inf 10 mg/ml (vial 50 ml) Vial 0 0 0 0
345 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol 0 0 0 0
346 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol 0 0 0 0
347 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol 0 0
348 Salbutamol tab 2 mg Tab 0 150 2700 2700
349 Salbutamol tab 4 mg Tab 0 0 2000
350 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Tube 0 0 0 0
351 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj Vial 0 0
(i.m./i.v.) Papua
352 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj Vial 0 0
(i.m./i.v.)
353 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial 0 0
354 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial 0 0
355 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial 0 0
356 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial 0 0
357 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 0 0
358 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul 0 0
359 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 0 0
360 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol 0 50 900 900
361 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab 0 500 9000 9000
362 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal 0 100 1800 1800
363 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal 0 0 0 0 1800
364 Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tab sal 0 0 0 0
365 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab 0 30 540 540
366 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol 0 0 0 0
367 Spironolakton tab 25 mg Tab 0 0 0 0
368 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vial 0 0 0 0
369 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial 0 0 0 0
370 Surgical ginggival pack Tube 0 0 0 0
371 Telmisartan tab 40 mg Tab 0 0 0 0
372 Telmisartan tab 80 mg Tab 0 0 0 0
373 Tetanus toxoid inj Ampul 0 0 0 0
374 Tetrakain tts mata 0,5% Botol 0 0 0 0
375 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps 0 90 1620 1620
376 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps 0 0 0 0
377 Tetrasiklin Salep Mata 1% Tube 0 0 0 0
378 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab 0 1700 30600 30600
379 Timolol tts mata 0,25% Botol 0 0
380 Timolol tts mata 0,5% Botol 0 0
381 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol 0 0 0 0
382 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol 0 0 0 0
383 Triheksifenidil tab 2 mg Tab 200 50 900 700
384 Urea krim 10 % Tube 0 0 0 0
385 Vaksin BCG inj (i.k) Vial 0 0
386 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Vial 0 0
387 Vaksin campak inj (s.k.) Vial 0 0
388 Vaksin Hepatitis Rekombinan Inj Prefilled Injection Device Vial 0 0
(Uniject) 0,5 ml (i.m)
389 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial 0 0
390 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial 0 0
391 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial 0 0
392 Vaksin measless rubella (MR) Inj 0,5 mL (s.k) Vial 0 0
393 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial 0 0
394 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial 0 0
395 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial 0 0
396 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol 0 0
397 Valproat tab sal 250 mg Tab sal 0 0
398 Valproat tab sal 500 mg Tab sal 0 0
399 Vitamin B kompleks Tab 0 2800 50400 50400
400 Zinc drops 10 mg/ml Botol 0 0
401 Zinc serb 10 mg Sachet 0 0 0 0
402 Zinc sir 10 mg/ml Botol 0 0 0 0
403 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 0 8 144 144
404 Zinc tab disp 20 mg Tab 100 100 1800 1700

Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab Farmasi

MPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF

DIADAKAN TAHUN 2020 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2019