Review Kasus Perforasi Tifoid Pediatrik yang Dikelola di Pusat Perawatan Tersier

ABSTRAK

Latar Belakang: Setiap kriteria (klinis, patologis, mikrobiologis atau histo-patologis) yang
menghubungkan kasus perforasi gastrointestinal Pediatrik dengan Tifoid akan membantu dalam
mencapai diagnosis yang tepat untuk memandu manajemen yang tepat.

Maksud dan Tujuan: Untuk meninjau semua kasus perforasi Tifoid untuk temuan klinis, patologis dan
intra-operasi mereka.

Bahan dan Metode: Sebuah studi retrospektif dilakukan pada semua kasus perforasi tifoid (perforasi
gastrointestinal dengan tes Widal positif) yang dioperasikan di pusat perawatan tersier dari
September 2015 hingga September 2018. Data mengenai temuan klinis mereka, hasil investigasi,
temuan intraoperatif, sifat intervensi bedah, hasil pasca operasi dan temuan histopatologi
dikumpulkan dari catatan mereka dan dianalisis.

Hasil: Sebanyak 13 pasien dioperasi selama periode ini dengan tes Widal positif saat presentasi. 6/13
mengalami perforasi ileum tunggal; dua pasien mengalami perforasi ileum multipel; perforasi di situs
atipikal ditemukan pada empat pasien (masing-masing satu di lambung, duodenum, sekal dan
rektal); satu pasien datang dengan obstruksi pita Meckel dengan beberapa ulkus - pasien ini sakit
dan meninggal meskipun terjadi pengalihan ileostomi pada periode pasca operasi. Sedangkan 8/13
pasien sudah penutupan primer dari situs perforasi, pengalihan melalui ileostomi dilakukan pada
lima pasien. Semua pasien melakukannya dengan baik dalam periode pasca operasi kecuali satu
pasien dengan beberapa ulkus dan mengganggu pita Meckel yang meninggal dalam periode pasca
operasi.

Kesimpulan: Pada perforasi gastrointestinal, tidak ada gejala pasti atau polanya, tidak ada temuan
pemeriksaan klinis, tidak ada karakteristik perforasi intraoperatif dan tidak ada biopsi yang secara
pasti dapat mengarah ke Typhoid sebagai penyebabnya. Oleh karena itu, kami masih harus
bergantung pada tes serologis dalam hubungannya dengan gambaran klinis untuk mencapai
diagnosis yang meyakinkan. Budaya dan PCR, meskipun sensitif, membutuhkan waktu lama atau
mahal untuk memandu manajemen. Perforasi tifoid dapat memiliki tampilan yang jelas dan atipikal
tergantung pada jumlah dan lokasi perforasi.

Kata kunci: Budaya; perforasi; tes serologis; penyakit tipus; widal.

1. PERKENALAN

Selain merupakan penyakit kesehatan masyarakat yang penting, komplikasi pembedahan (perforasi
enterik, perdarahan, ulkus) pada tifus masih sulit untuk didiagnosis, ditangani dan menjadi sumber
morbiditas di negara berkembang. Ketika kasus Tifoid hadir dengan gambaran Abdomen Akut,
hampir tidak mungkin untuk menganggap demam Tifoid sebagai penyebab utama karena non-
spesifisitas gejala dan kurangnya modalitas diagnostik instan. Temuan intra-operatif juga tidak
spesifik untuk Tifoid pada banyak kesempatan. Meskipun kultur yang berbeda (aspirasi darah, feses,
urin dan sumsum tulang) telah dilaporkan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda,
mereka memakan waktu dan tidak membantu dalam diagnosis darurat. Sementara teknik yang lebih
baru seperti Polymerase Chain reaction (PCR), Nested PCR tidak tersedia, kit diagnostik cepat seperti
Typhidot, TUBEX dan Test-it seringkali tidak tepat dalam diagnosis. Mempertimbangkan semua ini,
bagaimana seharusnya seorang ahli bedah yang mengalami perforasi enterik atau tukak berdarah di
usus menganggap Tifoid sebagai penyebabnya adalah pertanyaan penting untuk memandu
manajemen yang tepat. Kami menyajikan pengalaman kami mengenai dilema diagnostik ini selama
tiga tahun terakhir pada semua pasien tifus yang menunjukkan hasil tes Widal positif dan abdomen
akut yang memerlukan pembedahan darurat.

2. BAHAN-BAHAN DAN METODE-METODE

Ini adalah studi retrospektif selama tiga tahun dari September 2015 hingga September 2018.
Menggunakan formulir pengumpulan data standar, kami mengabstraksi data dari rekam medis
semua pasien rawat inap dengan demam tifoid dan abdomen akut yang dirawat inap selama 3 tahun
(September 2015 hingga September 2018) . Diagnosis didasarkan pada definisi klinis standar (yaitu,
demam persisten dan setidaknya dua dari berikut ini:

sembelit atau diare, anoreksia, sakit perut, kekakuan perut, bradikardia relatif, dan perubahan
kesadaran) dan temuan intra-operatif (perforasi ante-mesenterika saluran cerna dengan bukti
histologis peradangan pada jaringan. Perforasi ileum tifoid (TIP) secara klinis didiagnosis oleh
peritonitis yang didukung oleh tes Widal positif. Perforasi Tifoid Non-ileal (NITP) didiagnosis secara
klinis oleh peritonitis yang juga didukung oleh tes Widal positif. Semua penyebab perforasi lain
seperti apendikuler dan traumatis dikeluarkan.

Semua pasien diresusitasi, dipersiapkan secara fisik dan psikologis sebelum operasi; mereka
menerima antibiotik (Piperacillin + Tazobactum - 100 mg / kg / dosis, infus intravena lambat tiga kali
sehari bersama dengan Metronidazole). - 10 mg / kg / dosis intravena tiga kali sehari dan Amikacin -
15 mg / kg intravena sekali sehari), analgesik, cairan dan transfusi sesuai kebutuhan dan
pemasangan selang nasogastrik (NG), kateterisasi uretra. Piperacillin + Tazobactum dipilih sebagai
antibiotik karena semua pasien kami dirujuk ke pasien yang sudah mendapat Ceftriaxone yang
diberikan di luar dan di institusi kami, insiden tinggi infeksi Nalidixic acid-resistant Salmonella Typhi
(NARST) sering dilaporkan dalam biakan. Antibiotik intravena diberikan selama 7 sampai 10 hari dan
tergantung pada asupan oral pasien, Azitromisin oral (20 mg / kg sekali sehari) diberikan selama 5
hari. Tes laboratorium darurat termasuk hemogram, elektrolit, tes fungsi ginjal, analisis darah / urin
dan feses dan tes sabit dilakukan. Semua pasien dirawat dalam keadaan darurat dan pembedahan
dilakukan dalam waktu 6 jam, setelah resusitasi dan pemeriksaan laboratorium primer. Pasca
operasi, semua pasien dipantau dengan hati-hati dengan hidrasi yang adekuat. Antibiotik yang sesuai
diberikan pasca operasi berdasarkan kultur dan sensitivitas hasil. Semua pasien yang dioperasi
melakukannya dengan baik pada periode pasca operasi kecuali satu pasien yang kedaluwarsa pada
hari kedua operasi. Transfusi darah dilakukan pada semua pasien.

3. HASIL

Dari semua admisi bedah anak, hanya 13 pasien yang didokumentasikan mengalami demam tifoid
dengan perforasi peritonitis (12) dan obstruksi usus (01) dan semuanya dioperasi. Pasien-pasien ini
berada dalam kelompok usia antara 3 tahun sampai 10 tahun, dengan rasio M: F 9: 4. Durasi
penyakit: Semua pasien dibawa ke rumah sakit oleh kerabat mereka dan riwayat penyakit mereka
antara 13 hari sampai 28 hari.
Table 1. Demographic results

Total No. of Pts. With Typhoid 13 Perforation

Age range 3 – 10 years
M: F 9:4
 Pasien-pasien ini dirujuk ke kasus dan sudah menjalani pengobatan antibiotik. Sebagian besar
pasien sudah menggunakan Ceftriaxone di luar. Mereka mempresentasikan kepada kami tes Widal
positif, tes laboratorium penting (Hemogram, elektrolit serum, tes kreatinin dan fungsi hati) dan
rontgen perut & panggul. Pada dua belas pasien, gas intraperitoneal terlihat bebas dan pada satu
level cairan udara diamati.

Dari semua 12 pasien, 8 memiliki perforasi khas ileum (perforasi tunggal = 6; beberapa perforasi = 2);
sisanya 4 pasien memiliki situs perforasi atipikal (masing-masing satu perforasi lambung, duodenum,
sekal dan rektal). Gambar. 1 menunjukkan gambaran klinis dari beberapa perforasi atipikal dalam
seri kami. Dua pasien dengan banyak perforasi penting; satu memiliki enam perforasi yang
melibatkan jejunum dan ileum, sedangkan yang lainnya memiliki delapan lubang di ileum.

Satu pasien mengalami toksik pada presentasi dan mengalami obstruksi usus akut; pada eksplorasi,
ia mengalami obstruksi pita Meckel dengan tiga perforasi yang akan datang yang berlubang selama
pelepasan pita Meckel dan 11ulcer satu di divertikulum Meckel, lima di jejunum dan lima di ileum.

Ileostomi dilakukan pada lima pasien (Loop Ileostomy-2; double-barrel ileostomy-3). Keempat pasien
dengan situs perforasi atipikal dikelola dengan perbaikan primer perforasi setelah penyegaran tepi
dan jaringan dari tepi dikirim untuk pemeriksaan Histopatologi (HPE). Kelenjar getah bening
mesenterika yang membesar dikirim untuk HPE pada semua kasus. HPE mengungkapkan bukti
peradangan akut dengan eksudat fibrino-purulen pada serosa usus. Ada bukti penumpukan vili dan
pemanjangan kriptus yang menunjukkan cedera mukosa kronis. Gambar. 2 menunjukkan gambaran
histopatologi pada dua pasien.

Table 2. Symptoms at presentation to the hospital

Complaints for which they were on treatment Number of patients

Fever (body temperature > 38.50 C) 13
Loss of appetite 10
Generalised Weakness 13
Diarrhoea 09 (1 Rectal Perf. + 8 Ileal Perf.)
Pain abdomen 13
Vomiting 08 (1 Gastric Perf. + 1 Duodenal Perf. + 2
Multiple Perf. + 3 Ileal Perf. + 1 Acute Intestinal
Obstruction)
Joint pain 03
Bleeding per rectum 04 (2 Multiple Perf. + 1 Rectal Perf. + 1 Acute
Intestinal Obstruction )

Table 3. Results of available lab tests at admission

Laboratory tests Number of patients

Positive Widal test 13
Leucocytosis (>11,000/cumm) 09
Leucocytopenia (<4000/cumm) 04 (2 Multiple Perf. &1 Rectal Perf.+ 1 Ileal Perf.)
Thrombocytopenia (<100,000/cumm) 04 (2 Multiple Perf. & 1 Rectal Perf. +1 Ileal Perf.)
Anaemia (Hb% < 9 gm %) 13
 T a b le 4 . E x p lo r a t o r y la p a r o t o m y f in d i n g s

E x p lo r a t o r y la p a r o t o m y f i n d in g s
S in g le Ile a l p e r fo r a tio n
M u ltip le Ile a l p e r fo r a tio n s
G a s tr ic P e r fo r a tio n , d u o d e n a l
p e r f o r a tio n , C a e c a l p e r fo r a t io n a n d
r e c ta l p e r fo r a tio n ( o n e e a c h )
S u rg e ry p e rfo rm e d N = 13 P o s t o p e r a t iv e O u t c o m e
P r im a r y c lo s u r e = 4 ; L o o p Ile o s t o m y = 2 ( L y m p h n = 6 - 1 W o u n d in fe c tio n ( c o n s e r v a tiv e m a n a g e m e n t)
n o d e b io p s y s e n t f o r H P E in a ll) - A ll c a s e s h e a l t h y o n f o ll o w - u p
D o u b le b a r r e l ile o s to m y ( L y m p h n o d e b io p s y n = 2 - 1 P e r is t o m a l s k in e x c o r i a t i o n ( c o n s e r v a t i v e ly m a n a g e d )
s e n t fo r H P E in a ll) - 1 D is ta l s to m a l m u c o s a l p r o la p s e
- B o th c a s e s h e a lth y a fte r s to m a c lo s u r e
P r im a r y c lo s u r e w a s p e r fo r m e d ( B o th T is s u e s n = 4 - U n e v e n tfu l
fr o m m a r g in s o f p e r fo r a tio n a n d ly m p h n o d e
b io p s y w e r e s e n t fo r H P E )

A c u te in te s tin a l O b s tr u c tio n * P r im a r y r e p a ir o f u lc e r s a n d d o u b le b a r r e l n = 1 - E x p ir e d o n d a y 2 d u e t o s e p s is
ile o s to m y ( B o th T is s u e s fr o m m a r g in s o f
p e r f o r a t io n a n d ly m p h n o d e b io p s y w e r e s e n t
fo r H P E )

Gambar. 2. Laporan HPE dari situs perforasi pada dua pasien

HPE dari kelenjar getah bening mesenterika yang diambil sampelnya selama pembedahan
menunjukkan bukti adanya hiperplasia folikuler dan sinus yang menonjol yang mengandung banyak
histiosit. Granuloma tidak ada dalam banyak kasus. Namun, tidak ada dari temuan ini yang spesifik
untuk penyakit tipus.

Kultur darah, feses, dan urin bersama dengan tes antibodi seperti Widal telah dilaporkan memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang bervariasi mengenai waktu presentasi pasien dalam perjalanan
alami penyakit ini. Beberapa penelitian telah melaporkan kultur positif dan PCR sebagai standar
emas yang dibandingkan dengan lainnya
4. DISKUSI

Meskipun Tifoid telah menjadi masalah kesehatan masyarakat yang penting, diagnosisnya masih
menantang. investigasi seperti uji antigen / antibodi telah dibandingkan [1-4]. Namun, biakan
membutuhkan waktu lama untuk dilaporkan dan PCR tidak tersedia di semua tempat. Cochrane
baru-baru ini

tinjauan sistematis database mengenai tiga kit diagnostik cepat untuk tifus termasuk TUBEX,
Typhidot, dan Test-it Tes tifoid hanya dapat menjelaskan akurasi diagnostik sedang [5]. Tran Vu
Thieu N, dkk. melaporkan sensitivitas tinggi dan spesifisitas antigen tifoid terhadap kultur darah dan
PCR [3]. Mempertimbangkan semua ini, bagaimana perforasi saluran pencernaan dapat dikaitkan
dengan Tifoid adalah pertanyaan penting karena tes serologis masih tidak akurat, kultur
membutuhkan waktu lama untuk menjadi positif dan PCR tidak tersedia di kebanyakan pusat. Dalam
skenario seperti itu, ahli bedah sering bingung tentang penyebab sebenarnya dari perforasi.

Mempertimbangkan non-spesifisitas dalam presentasi klinis dan tes diagnostik, Organisasi

Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan bahwa semua perforasi ileum non-trauma di daerah
endemik atau pada pelancong yang kembali dapat dianggap sebagai kemungkinan kasus demam
tifoid atau paratifoid dan semua kasus seperti itu. pantas mendapat pemberitahuan nasional [6].
Sayangnya, di sebagian besar negara berkembang seperti India, kami masih kurang kesadaran
tentang hal ini dan sebagian besar kasus ini tidak dilaporkan. Sebaliknya, peningkatan tak terduga
dalam jumlah perforasi ileum menyebabkan deteksi wabah demam tifoid di Uganda pada 2008-2009
[7].

Karena ketersediaan tes Widal pada semua pasien kami dan presentasi mereka dalam keadaan
darurat, kami tidak melakukan tes lain untuk konfirmasi demam tifoid. Titer aglutinin Salmonella
typhi ‘O’ dan ‘H’ masing-masing> 1:80 dan> 1: 160 dianggap signifikan ketika mempertimbangkan
pasien ini menjadi Widal positif. Dalam sebuah studi pada Anak-anak Bangladesh, Saha et. Al.
menyimpulkan bahwa tes Widal yang positif masih memiliki kepentingan diagnostik dalam
mendiagnosis demam tifoid di daerah endemik dan bahwa aglutinin harus dianggap penting [8].

Kultur darah adalah tes diagnostik pilihan, dan hasilnya bisa positif pada 50-80% pasien, asalkan
volume darah yang besar (biasanya 25-30 ml untuk orang dewasa) dibiakkan [1]. Kami tidak
melakukan kultur darah karena pasien kami dirujuk ke kasus dari pusat lain di mana mereka sudah
menerima cakupan antibiotik (kebanyakan Ceftriaxone / Ciprofloxacin). Kultur agen infeksi juga
dapat diperoleh dari feses, urin, sumsum tulang, atau empedu. Meskipun sumsum tulang adalah
sumber yang paling sensitif (80-95%), namun tidak praktis dalam kasus darurat. Kami mengirimkan
cairan peritoneal untuk kultur dan sensitivitas tetapi di hampir semua kasus, E.coli adalah organisme
yang terisolasi yang mungkin disebabkan oleh kontaminasi feses.

Tidak hanya alat investigasi tetapi juga temuan klinis pada pasien Tifoid tidak spesifik dan seringkali
tidak dapat diandalkan. Pada minggu pertama demam tifoid, sakit kepala non-spesifik (80%), malaise
dan demam remiten meningkat secara bervariasi [1,9]. Pasien mungkin mengalami sembelit (16%)
atau diare (28%) [9]. Sembelit lebih sering terjadi pada kasus orang dewasa sedangkan diare lebih
menonjol pada anak-anak [9] seperti dalam penelitian kami 9/13 kasus disajikan dengan diare (8
perforasi ileum dan 1 perforasi rektal). Ruam bintik mawar terletak terutama di batang tubuh dan
dada, terbukti pada 30% pasien pada akhir minggu pertama dan sembuh setelah 2–5 hari (sulit
dideteksi pada orang berkulit gelap dan yang datang terlambat) [1,9] seperti dalam seri kami. Pasien
dapat memiliki dua atau tiga tanaman lesi, dan Salmonella dapat dibiakkan dari biopsi punch pada
lesi ini [1]. Selama minggu kedua penyakit, pasien terlihat lebih toksik dengan suhu yang terjaga;
distensi abdomen dan splenomegali. Pada minggu ketiga, perkembangan demam tinggi terus
menerus dan keadaan bingung mengigau dengan distensi abdomen yang jelas, ileus, atau diare
dapat terjadi, dengan cairan, feses busuk berwarna hijau-kuning [1,9]. Pasien cenderung menjadi
tumpul dan hipotensi dan ronki dapat berkembang di atas dasar paru. Kematian dapat terjadi pada
tahap ini karena toksemia yang berlebihan, miokarditis, perdarahan usus atau perforasi [1]. Dalam
penelitian kami, tidak ada garis waktu yang jelas dari 3 minggu saat presentasi; ini mungkin karena di
hampir semua kasus, riwayat diberikan oleh kerabat jauh mereka, yang mungkin tidak mengetahui
periode pastinya. Gejala dapat menyerupai penyakit umum lainnya, seperti malaria, sepsis dengan
patogen bakteri lain (tuberkulosis, brucellosis, tularemia, leptospirosis dan penyakit rickettsial) dan
infeksi virus (demam berdarah, hepatitis akut dan infeksi mononukleosis) [1,10].

Hanya 16-46% kasus, leukopenia dan neutropenia [9] dapat dideteksi; dalam penelitian kami,
leukopenia dilaporkan pada 4/13 pasien. Leukositosis lebih sering terjadi pada anak-anak (9/13),
mirip dengan penelitian lain, selama 10 hari pertama penyakit dan dalam kasus dengan komplikasi
perforasi usus atau infeksi sekunder.

Meskipun, perdarahan usus adalah komplikasi demam tifoid yang paling umum, biasanya terjadi 14
sampai 21 hari setelah timbulnya penyakit dan seringkali tidak terdengar. Pasien mungkin
mengalami pendarahan dari beberapa area usus, atau mungkin ada perdarahan hebat yang
menyebabkan syok.

Perforasi usus terus menjadi penyebab paling sering dari morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Secara umum, perdarahan dan perforasi terjadi di ileum terminal sekunder akibat ulserasi dan
nekrosis patch Paeyer pada 2-3 minggu setelah onset penyakit. Tingkat kematian kasus TIP
dilaporkan berkisar dari 5% sampai 62% [11,12]. TIP tetap menjadi kondisi yang sangat parah di
negara tropis. Insidensinya berkisar antara 0,9% sampai 39%, dengan angka kematian yang tinggi
[13]. Dalam penelitian kami, kami menemukan 8/13 kasus perforasi ileum dan satu kasus obstruksi
usus akut dengan perforasi ileum multipel yang akan datang; jika kita memasukkan ini sebagai
perforasi, total 9/13 kasus perforasi ileum dan empat kasus situs atipikal perforasi. Tinjauan literatur
yang relevan selama penelitian kami mengungkapkan laporan kasus sporadis dari beberapa perforasi
tifoid, ileum dan sekum [12]; beberapa kasus perforasi sekum [14], sigmoid [15] dan rektal [16]
tetapi perforasi lambung tifoid tidak dapat ditemukan. Juga, tidak ada laporan gabungan perforasi
jejunoileal bersama dengan obstruksi pita Meckel dan perforasi divertikular Meckel. Chalya P et. al.,
dalam review dari 109 pasien perforasi tifoid melaporkan situs perforasi menjadi ileal, jejunal,
caecal, usus buntu dan kolik ascending dalam urutan itu [14]. Penyebab pasti dari perforasi lambung
pada demam enterik tidak diketahui, namun penjelasan terbaik mungkin adalah faktor stres akibat
penyakit, karena stres perforasi lambung didokumentasikan dengan baik dalam literatur. Ileum
adalah tempat paling umum dari beberapa perforasi karena folikel limfoid yang melimpah di
tambalan Paeyer. Dalam kasus kami, penyebab beberapa perforasi jejunoileal mungkin karena efek
tekanan yang disebabkan oleh obstruksi pita Meckel secara bersamaan. Penyebab kematian pasien
ini adalah keterlambatan presentasi (gejala lebih dari 72 jam) dan pengobatan yang tidak tepat
sehingga menyebabkan sindrom hemoragik dan syok endotoksik.

Satu-satunya kematian dalam penelitian kami adalah pada pasien yang mengalami ulkus multipel
dan perforasi yang akan datang yang mengalami obstruksi usus. Kami percaya bahwa pengamatan
ini sejalan dengan pengamatan peneliti lain yang telah memperhatikan peningkatan angka kematian
dalam kasus perforasi ganda [14,17-19].

Sejauh panduan Histopatologi untuk mendiagnosis Tifoid dipertimbangkan, hasil kami tidak
mengungkapkan temuan khusus selain perubahan inflamasi, perubahan pada mukosa dan vili usus
kecil, dan keterlibatan patch Paeyer dalam beberapa kasus. Tak ada satupun secara meyakinkan
menunjuk ke arah Tifoid sebagai penyebab perforasi. Namun, beberapa penelitian sekarang telah
menunjukkan bukti untuk deteksi DNA S. Typhi dalam sampel biopsi usus dengan PCR [20].
Sayangnya tidak banyak center di negara kita termasuk center kita yang menyediakan fasilitas ini.

5. KESIMPULAN

Kami menyimpulkan bahwa pada perforasi gastrointestinal, tidak ada gejala pasti atau polanya, tidak
ada temuan pemeriksaan klinis, tidak ada karakteristik perforasi intraoperatif dan tidak ada biopsi
yang secara pasti dapat mengarah ke demam enterik Tifoid sebagai penyebabnya. Oleh karena itu,
kami masih harus bergantung pada tes serologis dalam hubungannya dengan gambaran klinis untuk
mencapai diagnosis yang pasti pada waktunya. Budaya dan PCR, meskipun sensitif, membutuhkan
waktu lama atau mahal untuk memandu manajemen. Perforasi tifoid dapat memiliki tampilan yang
jelas dan atipikal tergantung pada jumlah dan ukuran perforasi.

PERSETUJUAN

Persetujuan diambil dari setiap pasien atau orang tuanya sebelum memasukkan rincian mereka
dalam penelitian ini.

PERSETUJUAN ETIS

Sesuai standar internasional atau standar universitas yang tertulis, persetujuan etis telah
dikumpulkan dan disimpan oleh penulis.

KEPENTINGAN BERSAING

Penulis telah menyatakan bahwa tidak ada kepentingan yang bersaing.