Hasil Penatalaksanaan Perforasi Tifoid Ileal di Bida, Nigeria.

Latar belakang: Perforasi ileum tifoid adalah keadaan darurat yang umum terlihat di negara
berkembang. Penanganan kondisi ini menantang dan dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas
yang tinggi.

Tujuan: Studi ini bertujuan untuk mengevaluasi mode presentasi dan hasil manajemen di Bida.
Metodologi: Ini adalah studi retrospektif pada pasien yang telah menjalani operasi perforasi ileum
tifoid di Federal Medical Center, Bida antara Januari 2017 dan Desember 2018.

Hasil: Terdapat 71 pasien dengan diagnosis klinis dan intraoperatif perforasi ileum tifoid selama
masa penelitian. Usia mereka berkisar antara 2 hingga 41 tahun dan rata-rata usia mereka adalah 15
tahun. Ada 40 (56,4%) laki-laki dan 31 (43,6,5%) perempuan dengan rasio laki-laki dan perempuan
1,3: 1. Demam 66 (92,9%) dan sakit perut 65 (91,1%) adalah gejala yang paling umum. Sebagian
besar dari 27 (38.0%) pasien menjalani operasi dalam 12-24 jam setelah masuk.

Pada pembedahan, jumlah perforasi ileum berkisar dari 1 sampai 7 namun, mayoritas pasien
mengalami perforasi tunggal 50 (70,4%). Jarak median antara tempat perforasi ke katup ileo-caecal
adalah 20cm. Ukuran perforasi bervariasi antara fromo.4cm hingga 12cm. Mayoritas prosedur yang
dilakukan adalah penutupan sederhana pada perforasi ileal 54 (76,1%). Komplikasi pasca operasi
adalah infeksi tempat operasi pada 64,4%, abses intraabdominal 2 (2,8%), dan fistula feses 3 (4,2%).
Kematiannya 5,6%.

Kesimpulan: Angka morbiditas setelah penanganan perforasi ileum tifoid tinggi.

I. Pendahuluan

Perforasi tifoid Ileal merupakan komplikasi paling serius dari demam tifoid1. Di sub-wilayah Afrika
Barat, insiden berkisar antara 15% hingga 33% 2. Penyakit ini berhubungan dengan morbiditas dan
mortalitas yang tinggi. Angka kematian berkisar antara 5% sampai 62% 3,4.

Manajemen pasien dengan perforasi ileum tifoid dapat menjadi tantangan. Paling baik dikelola
dengan intervensi operasi dini setelah resusitasi agresif. Operasi yang berhasil untuk perforasi tifoid
harus mengendalikan infeksi perut dengan lavage peritoneal menyeluruh dan perbaikan atau reseksi
situs perforasi. Strategi pengendalian perforasi harus mempertimbangkan risiko perforasi ulang dan
gangguan anastomosis, yang perkembangannya membawa konsekuensi serius bagi pasien6.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan mode presentasi dan hasil penatalaksanaan di
Federal Medical Center, Bida.

II. Metodologi

Ini adalah studi retrospektif pasien yang menjalani operasi untuk perforasi ileum tifoid di Federal
Medical Center (FMC), Bida antara Januari 2017 dan Desember 2018. FMC, Bida adalah rumah sakit
tersier di Negara Bagian Niger, Nigeria dengan kapasitas tempat tidur 200. Semua pasien dirawat di
unit gawat darurat anak atau unit kecelakaan dan gawat darurat rumah sakit. Diagnosis perforasi
ileum tifoid dibuat melalui gambaran klinis, pemeriksaan laboratorium dan radiologi dan
dikonfirmasi dari temuan operasi. Semua informasi yang relevan diperoleh dari catatan pasien; ini
termasuk karakteristik sosio-demografis, riwayat klinis pada saat masuk, waktu masuk-operasi,
temuan operasi, jenis operasi, hasil operasi.
Hasil:

Terdapat 71 pasien dengan diagnosis klinis dan intra-operatif perforasi ileum tifoid selama masa
penelitian. Usia mereka berkisar antara 2 hingga 41 tahun dan rata-rata usia mereka adalah 15
tahun. Ada 40 (56,3%) laki-laki dan 31 (43,7%) perempuan dengan rasio laki-laki dan perempuan 1,3:
1. Mayoritas pasien lajang 52 (73,2%) sedangkan 19 (26,7%) menikah, 27 (38,0%) ) adalah Nupe, 10
(14,1%) adalah Hausas, 13 (18,3%) adalah Fulanis, 1 (1,4%) Igbo sedangkan 20 (28,2%) berasal dari
suku minoritas. Sebagian besar kasus berada pada kelompok usia anak 0-15 tahun 40 (56,3%). (Tabel
1)

TABLE 1: SOCIODEMOGRAHIC CHARACTERISTIC OF THE PATIENTS

AGE IN GROUPS Nunber of patients(71) %(100)
0-9 20 28.2
10-19 27 38.0
20-29 15 21.1
30-39 3 4.2
40-49 6 8.5
SEX
Male 40 56.3
Female 31 43.7
MARITAL STATUS
Single 51 74.4
Married 19 25.6
TRIBE
Nupe 27 38.0
Hausa 10 14.1
Fulani 13 18.3
Igbo 1 1.4
Others 20 28.2
RELIGION
Islam 66 93.0
Christainity 5 7.0

Sebanyak 66 (93,0%) pasien mengalami demam, 65 (91,5%) mengalami sakit perut, 55 (77,5%)
mengalami perut kembung, 53 (74,6%) mengalami muntah, dan 24 (33,8%) mengalami sembelit.
Tanda-tanda umum yang ditimbulkan adalah takikardia 70 (98,6%) dan takipnea 69 (97,2%). Semua
pasien memiliki tanda perut peritonitis umum (Tabel 2).

Durasi rata-rata presentasi adalah 8 hari (kisaran, 2-30 hari), dengan mayoritas pasien 33 (46,5%)
datang selama minggu pertama penyakit 10,8 + 6,8 hari. (Tabel 3)
TABLE 2: CLINICAL PRESENTATION OF THE PATIENTS
Common Features Numbers of Patients %
Fever 66 93.0
Abdominal pain 65 91.5
Vomiting 53 74.6
Constipation 24 33.8
Diarrhea 17 23.9
Psychosis 4 5.6
Abdominal distension 55 77.5
Tachycardiac 70 98.6
Tachypneic 69 97.2
Shock 9 12.7

TABLE 3: DURATION OF ILLNESS BEFORE PRESENTATION

Duration of symptoms Number of patients %
 First week 33
Second week 25 46.5
Third week 11 35.2
Fourth week 2 15.5
2.8

Saat masuk rumah sakit, 30 (42,3%) pasien mengalami anemia, 21 (29,6%) Hipokalemia, 23 (32,4%)
hiponatriemia dan 24 (33,8%) peningkatan ureum. Semua pasien diresusitasi yang melibatkan
koreksi gangguan cairan dan elektrolit, pemberian antibiotik pareneteral dan analgesik. Mereka
dengan PCV di bawah 30% menjalani transfusi darah sebelum operasi. Semua pasien menjalani
laparotomi eksplorasi setelah resusitasi. Sebagian besar pasien menjalani operasi dalam 12-24 jam
(51,5%) sejak masuk (Tabel 4)
TABLE 4: WAITING TIME FROM ADMISSION TO OPERATION
Waiting time (hours) Number of patients(71) %(100)
< 12 3 4.2
12-24 27 38.0
25-48 19 26.8
>48 21 29.6

Pada pembedahan, jumlah perforasi ileum berkisar dari 1 sampai 7 namun, mayoritas pasien
mengalami perforasi tunggal 50 (70,4%). Jarak lokasi perforasi paling distal ke katup ileo-caecal
berkisar antara 1 - 100 cm dengan jarak median 20 cm; kebanyakan perforasi ditemukan 11 dan
20cm dari persimpangan ileo-caecal 24 (33,8%). Ukuran perforasi bervariasi dari o.4cm hingga 12cm
(rata-rata 1.8 ± 2.3, median 1) (Tabel 5)

Table 5: OPERATIVE FINDINGS IN THE PATIENTS

Number of perforation Number of patients(71) %(100)
1 50 70.4
2 17 23.9
3 2 2.8
4 1 1.4
5 and above 1 1.4
Size of perforations(cm) Number of perforation(101) %(100)
0.1 – 2.0 88 87.1
2.1 – 4.0 9 8.9
> 4.0 4 4.0
Most distal perforation from ICJ(cm) Number of patients(71) %(100)
< 10cm 17 23.9
11 – 20 24 33.8
21 – 30 14 19.7
31 – 40 13 18.3
41 – 50 6 8.5
>50 3 4.2
Estimated volume of contaminants(L) Number of patients(71) %(100)
1.1 – 1.0 38 53.5
1.1 – 2.0 12 16.9
2.1 – 3.0 9 12.8
3.1 – 4.0 4 5.6
>4.0 4 5.6
Missing value 4 5.6

Prosedur yang dilakukan adalah penutupan sederhana perforasi ileum pada 54 (76,1%) pasien,
reseksi dan anastomosis pada 6 (8,5%) pasien, reseksi dan ileostomi pada 6 (8,5%) pasien dan
hemikolektomi kanan pada 5 (7,0%) pasien. (Tabel 6)
 TABLE 6: PROCEDURE DONE IN THE PATIENTS
Procedure Number(71) %(100)
Simple closure 54 76.1
Resection and anastomosis 6 8.5
Resection with ileostomy 6 8.5
Right hemicolectomy 5 7.0

Komplikasi luka pasca operasi adalah infeksi tempat operasi (SSI) pada 46 (64,7%) pasien. Dari 46
pasien dengan IDO, 33 (71,7%) dangkal, 11 (23,9%) dalam, sedangkan 2 (4,3%) memiliki abses
intraabdominal (ruang organ). Komplikasi luka lain yang dicatat dari penelitian ini adalah, fistula
enterokutaneus 3 (4,2%) dan hernia insisional 3 (4,2%). Komplikasi lain yang tercatat adalah
atelektasis 5 (7,0%), prolongedileus 4 (5,6%), gagal ginjal 5 (7,0%). Angka kematian operasi adalah 4
(5,6%). Tiga di antaranya meninggal karena syok septik sedangkan satu karena reaksi hemolitik
akibat transfusi darah. Semua pasien dengan abses intraabdominal dan fistula enterokutan
dieksplorasi ulang. Pasien dengan dehiscence luka menjalani penutupan sekunder.
TABLE 7: OUTCOME OF MANAGEMENT
Complications Number of patients %(100)
Surgical site infection 48 64.8
Superficial 33 71.7
Deep 11 23.9
Organ space 2 4.3
Enterocutaneous fistula 3 4.2
Incisional hernia 3 4.2
Atelectasis 5 7.0
Prolong ileus 4 5.6
Renal failure 5 7.0
Mortality 4 5.6

IV. Diskusi

Perforasi ileum tifoid adalah keadaan darurat perut yang paling umum terlihat di pusat kami. Studi
ini dirancang untuk melihat mode presentasi dan hasil manajemen di rumah sakit kami.Seperti yang
sebelumnya didokumentasikan dalam literatur, usia puncak presentasi adalah dekade pertama dan
kedua kehidupan dengan dominasi laki-laki7,8. Dalam penelitian ini, Presentasi perforasi tipus ileum
tertinggi pada kelompok usia 10-19 tahun dan mayoritas pasien adalah laki-laki. Namun, Edino dkk
dari serialnya melaporkan dominasi wanita2.

Cara presentasi pasien dalam penelitian ini serupa dengan yang ada di daerah endemik7,9,10
dengan demam dan nyeri perut yang hadir di sebagian besar pasien. Sebagian besar pasien dalam
penelitian kami datang pada minggu pertama penyakit secara mengejutkan meskipun jumlah yang
signifikan disajikan selama minggu kedua penyakit. Namun, perforasi usus untuk demam tifoid
biasanya terjadi pada minggu kedua. Hasil dari penelitian kami berbeda dari penelitian lain yang
melaporkan bahwa pasien mereka datang pada awal minggu kedua2,7,10. Ini mungkin karena
malnutrion dan penurunan kekebalan9. Juga volume besar inokulum dari konsumsi bakteri karena
kurangnya pasokan air yang baik juga dapat menjelaskan mengapa pasien datang lebih awal.

Diagnosis yang cepat, intervensi bedah yang agresif dan dini sangat penting untuk mencegah
komplikasi dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Gupta dkk. menyimpulkan dari karyanya
bahwa intervensi bedah dini meningkatkan prognosis11. Mayoritas pasien kami (57,3%) harus
menunggu lebih dari 24 jam sebelum operasi, namun Grema dkk melaporkan bahwa 52% dari pasien
dalam studinya dioperasi dalam waktu 13-24 jam setelah masuk. Alasannya, banyak pasien yang
tergolong sosial ekonomi rendah dan tidak memiliki jaminan kesehatan sehingga harus mencari dana
untuk mendapatkan kebutuhan pengobatan.

Jumlah perforasi dalam penelitian kami berkisar dari satu hingga tujuh, yang serupa dengan satu
hingga delapan yang dilaporkan oleh Grema et al dan Anyanwuet al10,12. Kami mencatat bahwa
sebagian besar pasien dalam penelitian ini memiliki perforasi tunggal; ini mirip dengan yang telah
didokumentasikan sebelumnya 9,12,13.

Semua pasien menjalani laparotomi eksplorasi dan prosedur yang dilakukan didasarkan pada
temuan operasi dan dampak penyakit (keparahan) pada pasien. Sebagian besar pasien dalam
penelitian kami menjalani eksisi ulkus dan penutupan sederhana perforasi dalam 2 lapisan. Banyak
penelitian lain melaporkan prosedur serupa dilakukan di seri2,7,9,10. Alasan banyak orang memilih
opsi ini adalah karena cepat, mudah dilakukan dan pasien tidak perlu tinggal lama di bawah anestesi
yang dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas.

Sebelumnya angka kematian perforasi ileum tifoid berkisar antara 9% sampai 43% 14. Namun, angka
kematian telah menurun secara bertahap namun bervariasi di seluruh dunia. Pusat kesehatan yang
mampu memberikan kualitas perawatan yang lebih baik sekarang melaporkan angka kematian
kurang dari 5% 6. Kematian dari penelitian ini adalah 5,6%, namun sebagian besar penelitian di
Nigeria telah melaporkan mortalitas yang lebih tinggi2,10,12,14. Angka kematian yang rendah yang
tercatat mungkin disebabkan oleh resusitasi yang adekuat, pemantauan ketat terhadap pasien
sebelum dan sesudah operasi. dan ahli bedah dan ahli anestesi berpengalaman.

Dengan sebagian besar pasien sekarang bertahan dari operasi untuk perforasi ileum tifoid, fokusnya
secara bertahap bergeser ke tingkat morbiditas yang tinggi dan masa tinggal di rumah sakit yang
berkepanjangan yang membebani sistem kesehatan dan meningkatkan pengeluaran medis6.
Morbiditas signifikan yang tercatat dalam penelitian ini adalah infeksi tempat operasi (SSI) yaitu
sekitar 64,8%. Ugochukwu et al dan Chalya et al dari penelitian mereka juga mencatat angka IDO
yang lebih tinggi yaitu 63,6% dan 55,5% masing-masing7,9. Hal ini tidak terduga karena perforasi
ileum tifoid dianggap luka kotor yang membawa angka IDO tinggi.

V. KESIMPULAN

Kami menyimpulkan bahwa dengan resusitasi agresif dan pemantauan ketat di lingkungan sumber
daya kami yang terbatas, kami telah dapat mengurangi kematian namun morbiditas luka masih
sangat tinggi,

Pendanaan: Tidak ada sumber pendanaan Konflik kepentingan: Tidak ada yang diumumkan