Perbandingan Hasil Perbaikan Primer versus Ileostomi pada Pasien Perforasi Tifoid Ileal

ABSTRAK

TUJUAN: Untuk membandingkan hasil dan kegunaan perbaikan primer dan prosedur ileostomi pada
kasus perforasi tifoid.

METODOLOGI: Penelitian ini dilakukan di Bolan Medical Complex Hospital Quetta; dari November
2015 hingga Mei 2016. Total 150 kasus perforasi tifoid dilibatkan dalam penelitian dan pasien dibagi
menjadi dua kelompok masing-masing 75 pasien. Dalam satu kelompok perbaikan primer (kelompok
A) dilakukan dan kelompok lain dilakukan ileostomi (kelompok B). Ini adalah studi komparatif cross
sectional dan pasien dievaluasi untuk hasil pasca operasi dari kedua prosedur pembedahan.
Perangkat lunak statistik SPSS versi 20.0 digunakan untuk analisis data dan nilai-p S0.05 dianggap
signifikan.

Hasil: Tingkat infeksi luka pada pasien dengan ileostomi adalah 24% (18 dari 75) dan durasi rata-rata
pelepasan luka adalah 2,94 ± 1,39 hari. Pada pasien dengan perbaikan primer tingkat infeksi luka
adalah 40% (30 dari 75) dan durasi rata-rata pelepasan luka adalah 2,76 ± 1,38 hari. Tingkat
penerimaan kosmesis pada pasien dengan ileostomi adalah 93,3% (70 dari 75 pasien) dan pada
pasien dengan perbaikan primer tingkat kosmesis adalah 80% (60 dari 75 pasien). Dalam penelitian
ini peningkatan angka komplikasi pasca operasi terlihat pada kelompok A dibandingkan dengan
kelompok B dan tingkat penerimaan kosmesis lebih rendah pada kelompok A dibandingkan dengan
kelompok B.

KESIMPULAN: Penelitian ini mengamati bahwa prosedur ileostomi memainkan peran penting dalam
kasus perforasi ileum dibandingkan pilihan bedah lainnya.

KATA KUNCI: Debit Luka, Pengumpulan Intra-Abdominal, Ileostomi, Perforasi Tifoid ileum.

PENGANTAR

Secara historis, perforasi gastrointestinal telah diamati sebagai masalah pembedahan di seluruh
dunia1. Ini dapat terjadi di bagian manapun dari saluran pencernaan dari kerongkongan ke rektum
dan menyebabkan peritonitis. 1 Di anak benua India, penyebab umum kelima dari kegawatdaruratan
perut adalah perforasi peritonitis ileal dan itu karena tingkat kejadian demam enterik yang tinggi.
Meskipun ketersediaan teknologi diagnostik medis modern dan prosedur pengobatan penyakit ini
timbul secara tiba-tiba dan menurun drastis yang menyebabkan kematian yang tinggi1. Angka
kematian peritonitis adalah 5-62% dan pada kasus keterlambatan presentasi tingkat kematian
perioperatif meningkat hingga 80% 5.

Demam tifoid dikenal sebagai demam parah dan penyakit yang mengancam jiwa serta ancaman
utama bagi kesehatan masyarakat. Penyebab utama penyakit adalah basil gram negatif salmonella
typhi dan ditularkan melalui Oro-fecal route1. Angka kejadian> 100 / 100.000 kasus pertahun secara
global dan daerah endemik adalah negara berkembang2. Demam tifoid merupakan masalah
kesehatan masyarakat global dan penyebab utama terjadinya adalah sistem pembuangan limbah
yang buruk dan sanitasi yang tidak tepat di negara berkembang3.

Disaksikan demam tifoid banyak komplikasi dan yang paling umum adalah perdarahan usus. Namun
penyebab morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada pasien demam tifoid adalah perforasi terminal
ileum4. Di antara 9-39% pasien, kelimpahan patch Payer pada batas antisenterik terminal ileum
menyebabkan ulkus longitudinal dan akhirnya menyebabkan perforasi. Terapi antimikroba yang
tidak adekuat, jenis kelamin laki-laki, dan leukopenia merupakan gejala jangka pendek dari demam
tifoid dan menyebabkan perforasi enterik pada pasien demam tifoid5.

Secara global, meskipun beberapa teknik pembedahan telah dilakukan, prosedur pembedahan yang
dapat diterima secara luas pada perforasi ileum tifoid masih belum ditetapkan1. Oleh karena itu,
beberapa jenis prosedur pembedahan saat ini tersedia untuk mengobati perforasi tifoid yang
meliputi penutupan lapis ganda primer, reseksi segmental dengan anastomosis ujung ke ujung dan
ileostomi primer. Penelitian mengamati bahwa dalam prosedur perbaikan primer infeksi luka dan
tingkat pengumpulan abdominal lebih tinggi daripada ileostomy8. Banyak peneliti di seluruh dunia
merekomendasikan ileostomy sebagai prosedur yang paling berhasil dalam kasus perforasi tifoid
karena mortalitas yang rendah, morbiditas dan rawat inap yang singkat dibandingkan dengan hanya
prosedur anastomosis primer6. Operasi tambahan untuk penutupan ileostomi adalah kerugian
utama dari prosedur ileostomi yang dapat menyebabkan komplikasi terkait ileostomi di antara
pasien tifus7. Sebagian besar penelitian menemukan penerimaan kosmesis yang lebih baik pada
perbaikan primer tetapi ada penelitian lain yang dilakukan di Korea Selatan yang mengamati tingkat
penerimaan kosmesis yang lebih tinggi pada kelompok pasien ileostomi18. Peneliti mengamati
bahwa jenis kelamin, penyebab perforasi, jumlah nanah, fistula feses dan abses intra-abdominal
merupakan faktor prognostik utama dan memicu perlunya penelitian lebih lanjut tentang topic15.
Dalam konteks provinsi Balochistan Pakistan penelitian yang sangat langka dilakukan dan sebagai
negara berkembang, kita harus menghadapi perforasi tipus yang umum terjadi di Pakistan. Ada
kebutuhan untuk menetapkan prosedur yang lebih berhasil untuk mengurangi morbiditas dalam hal
infeksi luka pada populasi kita. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil dan
kegunaan dari perbaikan primer dan prosedur ileostomi pada kasus pasien perforasi ileum tifoid di
Bolan Medical Complex Hospital Quetta.

METODOLOGI

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Kompleks Medis Bolan, Bolan Medical College Quetta dari
November 2015 hingga Mei 2016. Total 150 kasus perforasi tifoid dimasukkan dalam penelitian dan
pasien dibagi menjadi dua kelompok masing-masing 75 pasien. Dalam satu kelompok perbaikan
primer (kelompok A) dilakukan dan kelompok lain dilakukan ileostomi (kelompok B). Ini adalah studi
komparatif cross sectional dan pasien dievaluasi untuk hasil pasca operasi dari kedua prosedur
pembedahan. Hipotesisnya adalah ada perbedaan infeksi luka pasca operasi antara penutupan
primer dan ileostomi. Teknik non-probability consecutive digunakan untuk pengambilan sampel dan
kriteria inklusi adalah pasien yang menjalani operasi perforasi tifoid, usia antara 25-60 tahun, baik
jenis kelamin maupun yang diberikan persetujuan untuk penelitian. Pasien dengan penyakit paru
FEV <70 pada tes fungsi paru, ganas berdasarkan laporan biopsi dan mereka yang tidak mau
berpartisipasi dalam penelitian dikeluarkan. Pengacakan dilakukan oleh ahli bedah senior dengan
mengambil kartu dari kedua kelompok dan semua operasi dilakukan oleh kelompok yang terdiri dari
tiga ahli bedah berpengalaman dan semuanya dilakukan dengan teknik yang sama. Metode jahitan
tangan digunakan untuk semua prosedur dan interpretasi dilakukan oleh ahli bedah senior.

Studi ini disetujui oleh College of physicians & ahli bedah Pakistan (CPSP) dan Bolan Medical
Complex Hospital Quetta (BMCH). Pasien yang memenuhi kriteria penelitian diminta persetujuan
tertulis dan pasien terpilih diambil untuk operasi darurat setelah resusitasi. Pasien dibagi menjadi
dua kelompok dan kedua kelompok pasien disuntik antibiotik generasi ke-3.

Dua prosedur pembedahan berbeda dilakukan untuk masing-masing kelompok, kelompok A

menjalani perbaikan primer dan kelompok B pasien menjalani prosedur ileostomi. Tiga ahli bedah
menerapkan teknik yang sama dalam prosedur dan menggunakan metode menjahit tangan. Pasien
grup A menjalani penutupan primer dan metode dua lapisan diterapkan. Asam poli glikolat (vicryl) 3-
0 digunakan untuk menutup lapisan dalam dan sutra 3-0 digunakan untuk menutup lapisan luar.
Pasien kelompok B menjalani prosedur ileostomi dan kedua kelompok pasien diamati komplikasi
pasca operasi selama lima hari tinggal di rumah sakit, kemudian penutupan prosedur ileostomi
dilakukan pada pasien kelompok B.

Alat penilaian adalah pradesain proforma untuk mencatat semua informasi pasien dan kriteria
inklusi / eksklusi yang diterapkan dalam penelitian untuk mengontrol bias. Software statistik SPSS
versi 20.0 digunakan untuk analisis data. Rata-rata dan deviasi standar dihitung untuk variabel
kuantitatif dan frekuensi / persentase untuk deskripsi. Uji statistik "chi square" diterapkan untuk
menemukan hubungan hasil pasca operasi dengan dua prosedur pembedahan pada kedua kelompok
pasien dan nilai p <0,05 dianggap signifikan. Variabelnya adalah umur, jenis kelamin dan penerimaan
kosmesis. Prosedur stratifikasi dilakukan untuk melihat pengaruh pengubah pada hasil pada kedua
kelompok pasien. Selain itu, penelitian ini menilai penerimaan kosmesis di antara dua kelompok
perlakuan dengan kedua jenis kelamin.

HASIL

Penelitian ini membandingkan komplikasi bedah pasca operasi pada dua kelompok pasien yang
menjalani penutupan primer dan ileostomi. Jumlah pasien laki-laki lebih tinggi 66% (99 dari 150
pasien) dalam penelitian dan kontribusi wanita tetap hanya 34% (51 dari 150 pasien). Begitu pula
dalam distribusi kelompok pasien laki-laki lebih banyak daripada pasien perempuan. Pada kelompok
A pasien laki-laki sebanyak 62,6% (47 dari 75 pasien) dan perempuan hanya 37,4% (28 dari 75
pasien). Demikian pula pada kelompok B pasien laki-laki adalah 69,3% (52 dari 75 pasien) dan pasien
perempuan tetap hanya 30,7% (23 dari 75).

Dalam penelitian ini usia rata-rata kumulatif subjek penelitian adalah 43,73 ± 10,15 tahun. Begitu
pula pada pasien kelompok A usia rata-rata adalah 42,29 ± 9,67 dan pada kelompok B pasien 45,17 ±
10,48 tahun. Pada kelompok A sekitar 61,3% (45 dari 75 pasien) pasien S45 tahun dan 38,7% (29 dari
75 pasien) berusia> 45 tahun. Pada kelompok B sekitar 41,3% (31 dari 75 pasien) pasien berusia S45
tahun dan 58,7% (44 dari 75 pasien) berusia> 45 tahun (Tabel I). Jumlah pasien dengan usia <45
tahun lebih tinggi di kelompok A tetapi di sisi lain terdapat lebih banyak pasien dengan usia> 45
tahun di kelompok B. Dengan demikian, penelitian ini mengamati bahwa sebagian besar pasien yang
lebih muda menjalani prosedur perbaikan primer dan pasien yang lebih tua menjalani prosedur
ileostomi. Selanjutnya dalam penelitian ini dilakukan data median umur tidak diamati pengaruh yang
signifikan secara statistic hasil pada kedua kelompok pengobatan pasien.

Ada 40% (30 dari 75 pasien) pasien dengan infeksi luka pasca operasi di kelompok A dan durasi rata-
rata pelepasan luka adalah 2,76 ± 1,38 hari. Pada pasien kelompok B, infeksi luka adalah 24% (18
dari 75 pasien) dan durasi rata-rata pelepasan luka adalah 2.94 ± 1.39 hari. Nilai p p = 0,036 (Tabel II)
menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik antara infeksi luka dan dua prosedur
pembedahan. Ini

Penelitian mengamati bahwa pasien yang menjalani ileostomi (kelompok B) mengalami komplikasi
pasca operasi yang lebih sedikit (infeksi luka) daripada perbaikan primer (kelompok A) dan hasil
serupa diamati dalam penelitian lain di Benin7.
 TABLE I: DESCRIPTIVE STATISTICS OF AGE AMONG GROUP A (PRIMARY REPAIR)
AND GROUP B (ILEOSTOMY)
Range Median (IQR) Mean
+ SD
< 45 years >45 years < 45 years >45 years < 45 years >45 years
Primary Repair (n=46) (n=29) (n=46) (n=29) (n=46) (n=29)
Group A (n=75)
19 12 35.00 (10.25) 53.00 (6.50) 35.91+6.10 52.41+3.78
< 45 years >45 years < 45 years >45 years < 45 years >45 years
Ileostomy Group B (n=31) (n=44) (n=31) (n=44) (n=31) (n=44)
(n=75)
19 14 34.00 (8) 53.60 (5) 34.09+5.62 52.97+4.02

Kemudian stratifikasi sehubungan dengan jenis kelamin dilakukan untuk mengamati pengubah efek
jika ada dan hasil menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara infeksi luka dan
jenis kelamin laki-laki pada dua kelompok perlakuan (Tabel IV) dengan nilai p p = 0.100 (jenis kelamin
perempuan p = 0.212 , usia S45 tahun p = 0,225, dan usia> 45 tahun p = 0,089). Stratifikasi lebih
lanjut sehubungan dengan usia dilakukan (Tabel V) untuk mengamati pengubah efek jika ada dan
hasil menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara infeksi luka dan usia> 45 dalam
dua kelompok perlakuan (p = 0,159).

Penerimaan kosmesis adalah 80% (60 dari 75 pasien) pada pasien kelompok A dan 93,3% (70 dari 75
pasien) pada pasien kelompok B. Ada hubungan yang signifikan secara statistik (p = 0,016) antara
penerimaan kosmesis dan kedua prosedur bedah (Tabel III). Selain itu, penelitian ini menemukan
hubungan yang signifikan secara statistik dalam penerimaan kosmesis dan jenis kelamin perempuan
pada kedua kelompok penelitian dan nilai p adalah p = 0,044 Tabel VI (I). Selain itu, penelitian ini
tidak menemukan hubungan yang signifikan secara statistik dalam penerimaan kosmesis di antara
pasien jenis kelamin laki-laki di kedua kelompok penelitian dan nilai p = 0,156 Tabel VI (II).

DISKUSI

Perforasi tifoid dianggap sebagai masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia karena komplikasi
peritonitis dan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas yang tinggi di negara
berkembang9. Penelitian menunjukkan bahwa intervensi awal resusitasi pra operasi pada pasien
perforasi tifoid dapat meningkatkan kelangsungan hidup10. Studi ini mengkonfirmasi temuan
penelitian sebelumnya bahwa perforasi ileum dan perdarahan usus adalah dua komplikasi
mematikan utama di antara pasien perforasi tifoid dan ini muncul dari nekrosis Pyre's patch di
terminal ileum10. Dua faktor prognostik penting pada pasien demam tifoid adalah gejala dan waktu
presentasi di rumah sakit dan penelitian saat ini memeriksa metode pengobatan dengan lama
perawatan di rumah sakit11.

Studi saat ini menyoroti pentingnya tifus

Penyakit yang masih menjadi penyebab utama perforasi mangkuk kecil dan demikian juga penelitian
lain mengamati bahwa itu menyumbang 36,67% kasus perforasi perut secara global1. Selain itu,
sekitar 35% kasus disebabkan oleh alasan yang tidak diketahui dan selama pemeriksaan
histopatologis menunjukkan inflamasi nonspesifik1. Studi lain mengamati bahwa sekitar 56,6%
penyebab perforasi ileum tidak spesifik, sekitar 25% disebabkan oleh perforasi tifoid dan 9,30%
kasus disebabkan oleh perforasi tuberkular14. Dalam penelitian ini lebih banyak pasien laki-laki yang
menjalani dua jenis metode pengobatan untuk memperbaiki perforasi ileum dan juga penelitian lain
menemukan hasil yang serupa14,15 Tabel I. Penelitian saat ini dilakukan stratifikasi sehubungan
dengan jenis kelamin untuk mengamati pengubah efek jika ada dan hasilnya menunjukkan bahwa
tidak ada hubungan yang signifikan antara pelepasan luka dengan jenis kelamin pada dua kelompok
perlakuan

Tabel IV dengan nilai p p = 0,100 (jenis kelamin perempuan p = 0,212, usia S45 tahun p = 0,225, dan
usia> 45 tahun p = 0,089. Penelitian ini menemukan morbiditas yang lebih tinggi pada pasien yang
menjalani prosedur ileostomi daripada perbaikan primer terlepas dari Efek gender dan temuan
serupa diamati dalam penelitian lain14. Dalam penelitian ini komplikasi pasca operasi yang paling
umum adalah infeksi luka terlepas dari efek gender dan hasil serupa ditemukan dalam penelitian
lain14.

Dalam penelitian ini stratifikasi lebih lanjut sehubungan dengan kelompok usia (usia <45 dan> 45
tahun) dilakukan untuk mengamati pengubah efek jika ada dan hasil menunjukkan bahwa tidak ada
hubungan yang signifikan secara statistik antara infeksi luka dan usia pada dua kelompok perlakuan
Tabel V dengan nilai p dari p = 0,159. Studi lain melaporkan bahwa yang terpengaruh kelompok usia
penyakit tifoid adalah 28 tahun dan perforasi tipus ileum mempengaruhi orang dewasa yang lebih
muda dalam dekade kedua dan ketiga kehidupan17. Lebih lanjut, dalam penelitian saat ini lebih
banyak pasien yang lebih muda menjalani metode perbaikan primer yang memicu penelitian lebih
lanjut tentang kelompok usia meskipun hasil statistik tidak signifikan. Dua faktor penting lain yang
mempengaruhi prognosis pada perforasi ileum tifoid adalah jumlah dan lokasi perforasi17. Oleh
karena itu, diperlukan penelitian lebih lanjut tentang topik tersebut untuk melihat pengaruh usia di
lingkungan yang berbeda.

Selain itu, penerimaan kosmesis lebih tinggi pada pasien yang menjalani prosedur ileostomi daripada
perbaikan primer dan secara komparatif durasi tinggal di rumah sakit juga lebih pendek pada pasien
prosedur ileostomi Tabel III. Stratifikasi lebih lanjut dalam hal jenis kelamin mengamati bahwa
penerimaan perempuan terhadap cameis lebih tinggi daripada jenis kelamin laki-laki Tabel VI.

Selain itu, penelitian ini mengamati morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi setelah perawatan
bedah perforasi ileum tifoid dan penelitian lain menemukan temuan serupa di negara berkembang.
Peneliti mengamati bahwa prosedur loop ileostomy adalah pilihan pengobatan yang lebih baik
diikuti dengan operasi kedua pada kasus peritonitis berat dengan jumlah nanah dan feses yang
berlebihan, beberapa perforasi dalam jarak 10cm dari katup ileo-ceacal dan penundaan operasi3.
Prosedur ini dapat dilakukan 6-8 minggu setelah pembedahan pertama tetapi memiliki faktor risiko
sendiri dan dapat menimbulkan trauma psikologis dan sosial pada pasien3.

Literatur menunjukkan bahwa perbaikan primer adalah pilihan yang lebih baik daripada ileostomi
pada kasus perforasi karena biaya rendah dan komplikasi yang lebih sedikit16. Angka kematian pada
perbaikan bedah primer lebih sedikit dibandingkan ileostomi loop, masing-masing 20% dan 31 %16.
Studi ini menemukan bahwa ileostomy adalah prosedur yang lebih baik dengan komplikasi pasca
operasi yang lebih sedikit meskipun biaya yang lebih tinggi pada kasus perforasi ileum dan demikian
juga penelitian lain menemukan hasil yang serupa di negara berkembang3,19. Lebih lanjut,
penelitian ini mengamati bahwa ileostomy dan ileo-transverse bypass harus dipertimbangkan
sebagai pilihan pengobatan pada pasien yang datang dengan usus yang tidak sehat dan ileostomy
adalah penyelamatan nyawa jika dipraktekkan dengan bijak dan hasil serupa ditemukan pada
penelitian sebelumnya16. Penelitian ini melaporkan bahwa metode perbaikan ileostomi memiliki
tingkat prognosis yang baik pada pasien perforasi ileum dan ditemukan hubungan yang signifikan
secara statistik antara discharge luka dan prosedur pengobatan. Tabel II seperti penelitian
sebelumnya12.
Peneliti mengamati bahwa jumlah perforasi mempengaruhi kematian pada kasus perforasi ileum
tifoid17. Sebaliknya studi lain yang diamati dalam studinya bahwa jumlah perforasi tidak secara
signifikan mempengaruhi hasil dan angka kematian pada perforasi ileum tifoid tetapi faktor yang
paling sering mempengaruhi adalah waktu operasi setelah perforasi18. Morbiditas dan mortalitas
yang lebih tinggi diamati pada pasien yang menjalani operasi setelah 24 jam perforasi18. Peritonitis
terkait perforasi ileum adalah kegawatdaruratan bedah yang paling umum di daerah tropis dan
penyebab tersering ke-5 dari keadaan darurat perut di daerah tropis seperti anak benua India19.
Perforasi ileum tifoid memiliki onset mendadak dan perjalanan lurus ke depan yang cepat dengan
angka kematian yang tinggi jika tidak diobati dan masih sulit untuk diatasi meskipun ada kemajuan
dalam ilmu kedokteran19. Studi lain mengamati jumlah komplikasi pasca operasi yang lebih sedikit
pada prosedur ileostomi, kebocoran anastomosis yang memerlukan operasi ulang adalah 7% pada
prosedur ileostomi, kontaminasi kotor feses adalah 26,7% pada kasus perbaikan primer dan itu
menegaskan temuan penelitian saat ini19.

KESIMPULAN

Studi ini menemukan bahwa pasien yang menjalani perawatan ileostomi memiliki hasil yang lebih
baik daripada metode perawatan perbaikan primer dan perbedaan yang signifikan ditemukan dalam
hal infeksi luka dan datangnya yang dapat diterima dengan dua jenis metode perawatan. Selain itu,
prosedur ileostomi lebih bermanfaat pada pasien perforasi ileum tifoid karena komplikasi yang lebih
ringan. Namun, komplikasi terkait ileostomi meningkatkan masa tinggal pasien pasca operasi.
Padahal, komplikasi ini dapat dikurangi, jika tidak langsung dihilangkan, dengan pembuatan stoma
dan perawatan stoma yang tepat. Selain itu, penerimaan cameis lebih tinggi pada pasien yang
menjalani prosedur ileostomi daripada metode perbaikan primer terutama pada wanita.

Izin etis: College of Physicians & Surgeons Pakistan, surat izin REU No. CPSP / REU / SGR-20140001-
6608, tertanggal 10-09-2015.

Konflik Kepentingan: Penulis dan peneliti tidak memiliki konflik kepentingan dan semua prosedur
etika diikuti sesuai pedoman dari College of Physicians and Surgeons Pakistan (CPSP) dan Bolan
Medical Complex Hospital Quetta (BMCH). Selain itu, informed consent diperoleh dari semua pasien
untuk dimasukkan dalam penelitian ini.

Pendanaan: Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit sektor publik (Rumah Sakit Kompleks Medis
Bolan)

Bolan Medical College Quetta sebagai bagian dari pelatihan pascasarjana di College of Physicians and
Surgeons Pakistan (CPSP). Tidak ada dana yang diperlukan karena peneliti dan penulis adalah
karyawan tetap di Rumah Sakit Pendidikan (BMCH).