SURAT KETERANGAN

No. 2700/SK-BEBAS COVID/XII/RSA/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Boris
Jabatan : Dokter umum

Menerangkan bahwa:
Nama : RICO OKTAPIANDI
Tanggal Lahir : 15/10/2000
Jenis kelamin : Laki-Laki
NIK : 19010515510000001
Alamat : JL.SAPARDI RAMIN SEMPAN
No. Telp. : 0857717411634
Tujuan : JAKARTA
Hasil : Non-reaktif

Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 4 Desember 2020 saya nyatakan:

“Sehat, bebas influenza, tidak ada tanda dan gejala terinfeksi COVID-19”
Hasil pemeriksaan laboratorium pasien tersebut terlampir.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Hasil rapid test tersebut berlaku maksimal 14 hari sejak
tanggal pemeriksaan.

Sungailiat, 4 Desember 2020

Dokter yang bertanggung jawab,

dr. Boris
SIP: 446/164/SIPD/DINPMP2KUKM/2019