No Tgl 23/12/2020

1 An. AAA; 3thn; 100cm; 19,6kg

S : Pasien datang dibawa oleh orangtuanya post hecting sejak 1minggu yang lalu di RSUD
hanau, orang tua mengatakan ingin kontrol untuk ganti perban, nyeri (+), nafsu makan masih
baik, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
O : KU: TSS, Kes: CM
TD : -
HR : 102x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,8 C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik
Status lokalis regio ekstremitas inferior sinistra : jahitan(+), pus (+) minimal, luka masih bawah
(+)

A : vulnus laceratom
P : Rawat luka : ganti perban oles dengan salep antibiotik , Paracetamol syr 3x2 cth

KIE :
Perban jangan basah dulu
Jangan terlalu aktifitas
Ganti balut tiap hari agar luka cepat kering
Bila luka kering kontrol lagi untuk aff jahitan
2 Ny.YW; 21thn; 155cm; 63,5kg
Pasien G1P1A0 ingin kontrol kehamilan, keluhan sering nyeri perut bagian bawah sejak 1
bulan terakhir, mual bila pagi hari, nafsu makan baik. BAK dan BAB dalam batas normal
HPHT : 15/6/2020
HPL : 23/03/2021

Riwayat Obstetri : Hamil saat ini

Riwayat ANC : 2x
Riwayat KB : Pil

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 100/70mmhg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd :
 L1 : Tfu : 4 jari diatas pusat
L2 : Pu-Ka
L3 : Presentasi Kepala
L4 : Konvergen
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : G1P0A0 Hamil 20 minggu

P : Fe 1x1tab. Kalx 1x1tab. B6 1x1tab

KIE
Istirahat yang cukup
Minum TTD secara teratur
Makan sedikit tapi sering
Rutin memposisikan kaki dengan posisi lurus

Tgl 4/1/2021
3 Ny. Rohani ; 40 th ; 149cm ; 63,5kg

S:
Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher sebelah kanan +-3 tahun, gatal (+) pada
benjolan dan membesar , nyeri (+) kadang”
Riwayat HT(-), DM (-), Asma (-) riwayat alergi makanan (-)

O : 
KU: Baik; Kes: CM (GCS 15)
TD : 110/70 mmHg
N : 89x/menit
R : 20x/menit
S : 36,4 C

Mata : CA -/-, SI -/-

Leher : dbn
Thorax: 
Cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : vesikuler +/+, rh-/-, wheezing-/-
Abdomen : Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : 
 Akral hangat (+)
Status lokalis:
Regio leher kanan
Massa (+) uk. 3x2cm
Padat, konsistensi kenyal, nyeri (+) kadang”, mobile (+), pus (+) kadang”, kemerahan (-)

A: 
Soft tissue tumor regio leher
 P:
- Pro eksisi , rujuk poli sp.B RSUD Hanau

4 Nn.I ; 24 th ; 140cm ; 40kg

S:
Keluarga pasien mengatakan 2 bulan yang lalu pasien sering bicara sendiri, dan sering diam
dikamar, keluarga juga mengatakan pasien kadang mendengar suara-suara yang sering
menyuruh untuk melakukan sesuatu, pasien jg mudah merasa emosi.
Di bawa kontrol ke rs dr.murjani sampit dan di beri obat, sekarang keadaan pasien membaik,
mudah di ajak bicara, pasien memiliki hubungan yang baik dengan ibu yang tinggal serumah
dan saudara-saudaranya. Saat ini pasien datang untuk kontrol karena obat habis.
RPD:
Sakit seperti ini 2bulan yang lalu
HT (-), DM (-)
RPO: poli psikiati dr. Murjani
Haloperidol & risperidon

O
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Penampilan : Wanita, paras sesuai umur, kebersihan pasien cukup.
Kesadaran : Kompos mentis
Perilaku : Keadaan pasien tenang/kooperatif
Pembicaraan
• Kuantitas : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi
hatinya dengan jelas.
• Kualitas : pasien menyambung jika ditanya, dan menjawab pertanyaan dengan
spontan agak lambat, pengucapan kata jelas dan pembicaraan dapat dimengerti
Keadaan Afektif
1. Mood : stabil
2. Afek : menyempit
Gangguan Persepsi
Pasien memiliki halusinasi auditorik dengan isi suara yang tidak jelas
Proses Pikir
1. Bentuk pikir : autistik atau non realistik
2. Arus pikir : koheren
3. Isi pikiran : Waham kendali

Status Generalis
• KU : Tampak Sehat
• Sensorium : Kompos mentis
Tanda vital
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 81 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Status Interna
Kepala : Normocephali, Sklera ikterik -/-, conjungtiva palpbera anemis -/-
 Toraks: SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: S1-2 tunggal, m(-), g(-)
Abdomen: soepel , BU (+) normal, timpani, NT(-)
Ekstremitas: akral hangat +/+, crt <2"

A
F 20.0 Skizofrenia tipe Paranoid

P
Rujuk poli sp.KJ RSUD dr.murjani sampit

- Edukasi
-Menyarankan kepada keluarga untuk pentingnya dukungan kepada pasien, jangan
membatasi aktivitas pasien secara wajar, ajak pasien bergembira, kurangi hal-hal yang
dapat meningkatkan stresor.
-Berdiskusi terhadap pentingnya pasien untuk teratur minum obat dan kontrol selain itu
kembali menyibukkan diri seperti aktivitas dulu, kembali melakukan hal-hal yang
menyenangkan, jangan menyimpan emosi, bila mungkin bisa kontrol ke psikiater.
5 Tn.MSN ; 24 th ; 162 cm ; 54kg
S:
Keluarga pasien mengatakan  setengah tahun yang lalu pasien tiba-tiba sering bicara sendiri,
dan sering mengamuk, jalan keluar rumah sendiri dan tidak pulang / jalan tanpa arah, warga
sekitar rumah merasa khawatir jika pasien sudah berkeliaran diluar rumah.
Oleh keluarga 2 bulan yang lalu dibawa untuk kontrol ke rs dr.murjani sampit dan di beri obat,
sekarang keadaan pasien membaik, mudah diajak bicara walaupun pasien lebih pendiam dan
mudah linglung, pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga yang tinggal serumah.
Saat ini pasien datang untuk kontrol karena obat habis.
RPD:
2 bulan yang lalu kontrol di poli sp.kj dr.murjani sampit
HT (-), DM (-)
RPO: poli psikiati dr. Murjani
Haloperidol & risperidon

O
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Penampilan : laki-laki, paras sesuai umur, kebersihan pasien cukup.
Kesadaran : Kompos mentis
Perilaku : Keadaan pasien tenang/ kurang kooperatif
1. Pembicaraan
• Kuantitas : Pasien terkadang bisa menjawab pertanyaan
• Kualitas : pasien menjawab pertanyaan sangat lambat, pengucapan kata kurang jelas dan
pembicaraan kadang sulit dimengerti.

Keadaan Afektif
1. Mood : stabil
2. Afek : datar
 3. Keserasian : tidak serasi

Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir : koheren
3. Isi pikiran :  Waham

Status Generalis
• KU : Tampak Sehat
• Sensorium : Kompos mentis
Tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 81 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C
Status Interna
Kepala : Normocephali,  Sklera ikterik -/-, conjungtiva palpbera anemis -/-
Toraks: SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor: S1-2 tunggal,  m(-), g(-)
Abdomen: soepel , BU (+) normal, timpani, NT(-)
Ekstremitas: akral hangat +/+, crt <2"

A
F 20.0 Skizofrenia tipe Paranoid

P
Rujuk poli kejiwaan rsud dr.murjani sampit

- Edukasi
-Menyarankan kepada keluarga untuk pentingnya dukungan kepada pasien, jangan
membatasi aktivitas pasien secara wajar, ajak pasien bergembira, kurangi hal-hal yang
dapat meningkatkan stresor.
-Berdiskusi terhadap pentingnya pasien untuk teratur minum obat dan kontrol selain itu
kembali menyibukkan diri seperti aktivitas dulu, kembali melakukan hal-hal yang 
menyenangkan, jangan menyimpan emosi, bila mungkin bisa kontrol ke psikiater.

6 Ny. H ; 51th ; 138cm ; 41,5kg

S
Penderita datang dengan keluhan kelopak mata atas sebelah kiri terasa ada yang mengganjal
sejak ±4 harilalu. Kelopak kiri atas terlihat lebih menonjol. Penderita tidakmengeluh
gatal dan nyeri walaupun benjolan disentuh. Riwayat traumadisangkal oleh penderita, riwayat
sakit mata sebelumnya disangkal jugaoleh penderita, riwayat penyakit keluarga hanya penderita yang
sakitseperti ini
Riwayat HT(-), DM (-), Asma (-) riwayat alergi makanan (-)
 O
KU: Baik; Kes: CM (GCS 15)
TD : 130/80 mmHg
N : 89x/menit
R : 20x/menit
S : 36,4 C
Status lokalis
OS:
Benjolandi palpebra superior di daerah konjungtiva tarsal dengan diameter ±2,5 mm, nyeri
tekan (+), tidak mobile.Hiperemi(+)Edema (+)Nyeritekan(-)
OD :
Benjolandi palpebra(-)Hiperemi(-)Edema (-)Nyeritekan (-)

A:
Hordeolum internum konjungtiva superior

P
Kompres hangat 4xsehari selama ,5-10mnt
Cendoxitrol tetes 3x2gtt
Vit C 2x1

Edu 5-7hari jika tidak membaik,segera kontrol kembali

Tgl 7/1/2021
7 Ny. K ; 51 th; 168cm; 73,6kg
S : Pasien datang dengan keluhan sering merasakan nyeri pada sendi kaki dan tangan sejak ±
3bulan yang lalu, memberat sejak 1 minggu terakhir,kesemutan(-), kaki terasa kaku (-),
Riwayat terjatuh (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, nafsu makan baik.
RPD : DM (-), HT (-), asma (-)

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 110/70 mmhg
HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7 C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Thorax :
Pulmo: Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- //
Cor: SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Kekuatan otot 5,5,5/5,5,5/5,5,5/5,5,5, Sensorik : Normal, akral hangat (+), edema (-),
CRT<2detik

A : Neuropati Perifer
P :Na Diclofenac 2x50mg, Vit B 1 1x1tab
Kurangin makanan makanan yang mengandung MSG/ berlemak
Sering Minum air putih min 8 gelas sehari
 Kontrol bila keluhan tidak membaik

8 Ny. TH; 46thn; 155cm; 47,6kg

S = Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 hari, tenggorokan terasa panas (-),
batuk (-), demam (-), kepala terasa pusing (+), badan terasa lemas, nafsu makan berkurang
lidah terasa pahit, BAB dan BAK tidak ada keluhan
Riw HT (-), DM (-), asma (-)

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 90/60mmhg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
THT : Tonsil : T1-T1, edema (-), hiperemis (-), Faring : Hiperemis (+)
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : Faringitis akut

P : Dexametason 2x1tab,Paracetamol 3x500mg, Vit C 2x250mg, vit B-comp 2x1

KIE : sering minum air hangat, Minum air putih minim 8gelas/hari, istirahat yang cukup,
hindari makan-makanan gorengan/ mengandung banyak minyak.

9 Nn.M; 19th; 150cm; 48kg

S
Keluhan utama: Luka pada telapak tangan tangan dan kaki akibat terjatuh dari motor
RPS: Kurang lebih 30 menit yang lalu, pasien sedang menaiki motor dan terjatuh saat
mencoba mendahului mobil di depannya. Pasien jatuh ke arah samping, kaki pasien tidak
tertimpa motor, lalu sempat bergulung di tanah.

O
Keadaan umum: Baik
Kesadaran: E4M6V5 = 15
TD : 120/90
Nadi : 80x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,8 C
Pemeriksaan fisik
Inspeksi: Tampak multiple vulnus excoriatum pada palmar manus dextra dan vulnus
laceratum pada ekstremitas inferior dextra digiti I uk.1x1cm, darah (+)
Palpasi: Nyeri tekan (-) Krepitasi tidak sengaja ditemukan (-)
ROM masih baik
 Multiple Vulnus Excoriatum & Vulnus Laceratum ec KLL
Pembersihan luka dengan menggunakan NaCl 0,9% + betadine
Jahit luka
R/ Amoxicillin 500mg tab no XV
S 3 dd tab 1 habiskan
-------------------------------ttd
R/ Asam mefenamat 500mg tab no XV
S 3 dd tab 1 pc prn
-------------------------------ttd
Edukasi:
Jaga kebersihan daerah luka
Kontrol jahitan setelah 1 minggu
10 Ny.SK; 33th; 161cm; 41,4kg
S
Pasien datang untuk ambil obat TB karena sisa untuk 1kali minum, pasien tidak ada keluhan,
Kadang setelah minum obat perut terasa mual.
Riw. Pengobatan paru selama 5 bulan yang lalu.
O
KU: baik, kes: CM
TD : 100/80 mmhg
RR : 20 x/menit
Nadi: 85x/menit
Suhu : 36,4 C
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Mesosefal
Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran
Thorax :
Cor:Tidak tampak ictus cordis, Batas jantung normal,
Pulmo: SDV +/+, wh -/- , RBH -/- RBK -/-
Abdomen : BU (+) Normal, sopel, tympani, NT(-)
Ekstremitas: akral hangat (+), edem (-)

A
TB Paru

P
R/ OAT TB fase lanjut NO. XXX
S 3 dd tab I minggu (senin,kamis,sabtu)
R/ Vitamin C 50mg tab No. X
S 3 dd tab I
R/Domperidone tab No.X
S dd tab I prn.mual/muntah
Edukasi :
- Tidak batuk sembarangan,saat bicara/batuk tutup dengan sapu tangan+memakai masker
- Makan makanan bergizi
- Minum obat harus tuntas dan tepat waktu
 - Kontrol rutin
- Tidak boleh meludah sembarangan
11 Ny.SK; 36th; 151cm; 49kg
S
Pasien rujukan balik dari rsud hanau untuk ambil obat TB di puskesmas p.hulu 1. pasien tidak
ada keluhan.
Riw. Sakit seperti ini sebelumnya (-)
Rpk: ayah pasien menderita oenyakit seperti inj (+)
O
KU: baik, kes: CM
TD : 100/80 mmhg
RR : 20 x/menit
Nadi: 85x/menit
Suhu : 36,4 C
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Mesosefal
Leher : T1-T1 Normal tidak ada pembesaran
Thorax :
Cor:Tidak tampak ictus cordis, Batas jantung normal,
Pulmo: SDV +/+, wh -/- , Rh +/+
Abdomen : BU (+) Normal
Ekstremitas: akral hangat (+), edem (-)

A
TB Paru kasus baru

P
R/ KDT OAT TB NO. XXX
S 1 dd tab III

R/ Vitamin C 50mg tab No. X

S 2 dd tab I

Edukasi :
- edukasi ES obat pada pasien
- Tidak batuk sembarangan,saat batuk tutup dengan sapu tangan+memakai masker
- Minum obat harus tuntas dan tepat waktu
- Kontrol rutin sebelum obat habis
- Tidak boleh meludah sembarangan
Tgl 8/1/2021
12 An. AR; 8thn; 132cm; 32kg

S : Pasien datang dengan keluhan lemas dan nyeri perut sejak 2 hari smrs dengan mual (-),
muntah (-), muntahan berisi makanan, kepala terasa pusing dan badan lemas, anak tidak
nafsu makan, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

O : KU: TSS, Kes: CM

 TD : -
HR : 90x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,8 C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : Dyspepsia
P : Antasida syr 3x1/2 cth, PCT 3x500mg prn pusing, ctm 2x1, B.complex 1x1
13 Tn. A; 60th ; 175cm ; 69kg
S
Pasien datang untuk kontrol dikarenakan pasien memiliki penyakit tekanan darah tinggi.
Selama ini pasien rutin meminum obat.

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 130/80
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,8 C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A
HT Stage II Perbaikan

R/ Captopril 25mg tab No. XV

S 2 dd tab 1
-------------------------------ttd

Edukasi:
Kurangi beban kerja yang berat
Kurangi stress psikis
Kurangi konsumsi makanan asin
Batasi minum air
Minum obat secara rutin
9/1/2021
14.
Ny. R ; 45th; 155cm; 70kg
S : Pasien datang dengan keluhan sering merasakan nyeri pada persendian tangan sejak ±
6bulan yang lalu, memberat sejak 2 minggu terakhir,kesemutan(+), tangan terasa kaku (-),
Riwayat terjatuh (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, nafsu makan baik.
RPD : DM (-), HT (-), asma (-)

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 100/70 mmhg
HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7 C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Thorax :
Pulmo: Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- //
Cor: SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Kekuatan otot 5,5,5/5,5,5/5,5,5/5,5,5, Sensorik : Normal, akral hangat (+), edema (-),
CRT<2detik

A : Neuropati Perifer
P :Na Diclofenac 2x50mg, Vit B 1 1x1tab
Kurangin makanan makanan yang mengandung MSG/ berlemak
Sering Minum air putih min 8 gelas sehari
Kontrol bila keluhan tidak membaik

KIA/KB
11/1/2021
15.
Ny.L; 21thn; 153cm; 68kg
Pasien G3P2A0 ingin kontrol kehamilan,tidak ada keluhan,nafsu makan baik. BAK dan BAB
dalam batas normal
HPHT : 18/6/2020

Riwayat Obstetri : Hamil I : 2013, L, BBL : 2500gram, lahir spontan, dibidan, Hamil II : 2018,
P, BBL : 2800gram, lahir spontan, dibidan, Hamil saat ini

Riwayat ANC : 2x
Riwayat KB : Pil

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 100/70mmhg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd :
L1 : Tfu : 4 jari diatas pusat, DJJ 149-152x
L2 : Pu-Ka
L3 : Presentasi Kepala
L4 : Konvergen
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : G3P2A0 Hamil 22 minggu

P : Fe 1x1tab. Kalx 1x1tab.

KIE
Istirahat yang cukup
Minum TTD secara teratur
Makan sedikit tapi sering

12/1/2021
16.
Ny.AS; 35 thn; 153cm; 54kg
Pasien G4P3A0 ingin kontrol kehamilan,keluhan nyeri perut bagian bawah,nafsu makan
baik. BAK dan BAB dalam batas normal
HPHT : 8/7/2020

Riwayat Obstetri : Hamil I:2010, L BBL 2600gr ,lahir spontan. Hamil II : 2013, L, BBL :
2500gram, lahir spontan, dibidan, Hamil II : 2018, P, BBL : 2800gram, lahir spontan, dibidan,
Hamil saat ini

Riwayat ANC : 2x
Riwayat KB : Pil

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 100/70mmhg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd :
L1 : Tfu : 4 jari diatas pusat, DJJ 149-152x
L2 : Pu-Ka
L3 : Presentasi Kepala
L4 : Konvergen
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : G3P2A0 Hamil 27minggu

P : Fe 1x1tab. Kalx 1x1tab. Bcomp 1x1tab

Rujuk poli kandungan rsud hanau untuk USG

KIE
Istirahat yang cukup
Minum TTD secara teratur
Makan sedikit tapi sering

17.
Ny.W ; 35thn; 151cm; 70kg
Pasien datang dengan keluhan dada terasa panas + 1 minggu disertai dengan mulut terasa
asam dan pahit, pasien juga mengatakan sering bersendawa, nyeri ulu hati (+), mual (-),
muntah (-), pasien post persalinan 40hari., nafsu makan baik, bab dan bak tidak ada
keluhan.

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 120/80mmhg
HR : 85x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,7C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (+), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik
A : GERD

P:
Omeprazole 2x1tab
Sukralfat 3x1C

KIE : Setelah makan jangan langsung tidur, makan sedikit namun sering, kurangi makanan
pedas dan kopi, minum obat secara teratur

13/1/2021
19.
Ny.AS; 35 thn; 153cm; 54kg
Pasien G2P1A0 ingin kontrol kehamilan,keluhan pasien sejak kemarin bab cair (+),hari ini
sudah bab3x ,nafsu makan baik. BAK dan BAB dalam batas normal
HPHT : 8/7/2020
Riwayat Obstetri : Hamil I : 2017, P, BBL : 2800gram, lahir spontan, dibidan, Hamil saat ini

Riwayat ANC : 2x
Riwayat KB : Pil

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 120/70mmhg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd :
L1 : Tfu : 3 jari diatas pusat, DJJ 140-145x
L2 : Pu-Ka
L3 : Presentasi Kepala
L4 : Konvergen
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : G2P1A0 Hamil 27minggu + diare akut

P : Fe 1x1tab. Kalx 1x1tab. Omegdiar 3x1C

KIE
Istirahat yang cukup
Minum TTD secara teratur
Makan sedikit tapi sering

15/1/2021
20.
Ny.R ; 27thn; 151cm; 58kg
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB selam 3-4 hari, perut terasa kembung,
terkadang suka menggil malm hari, nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), pasien post
persalinan 23 hari., nafsu makan baik, BAK tidak ada keluhan.

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 120/80mmhg
HR : 85x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,7C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik
A : konstipasi
P:
Dulcolac tab 2x1, paracetamol 3x1

Edu: banyak minum air putih, makan sayur dan buah yang mengandung serat.

16/1/2021
By.AAP ; 1th5 bulan ; 82cm; 10,5kg

S
Orang tua mengatakan anaknya mencret +-1minggu yang lalu , ampas (+), nyemprot (-),
sudah sempat berobat di bidan (zinc+ salep untuk pantat)namun tidak membaik, orang tua
mengatakan anak baru saja ganti susu formula, makan n minum masih baik, BAK tidak ada
keluhan.

O
KU: TSS, Kes: CM
TD : 120/80mmhg
HR : 85x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,7C
Kepala : CA-/-, SI-/- , turgor cepat (+)
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : cembung, BU (+) normal
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik
Ruam pada pantat (+)
A : diare ec intoleransi laktosa
P:
PCT syr 3x1cth
Zinc syr 1x1cth
Oralit 3x1 libitum

Edu:
- ganti susu kembali dengan lactogen
- obat diminum
- jika 5 hari tidak membaik, atau ada tanda dehidrasi anak lemas , tidak mau makan, minum
segera ke faskes terdekat.
Ny.L; 32thn; 155cm; 45kg
Pasien G3P2A0 ingin kontrol kehamilan, keluhan sering nyeri perut bagian bawah sejak 1
bulan terakhir, kaki sering dirasakan kesemutan, nafsu makan baik. BAK dan BAB dalam
batas normal
HPHT : 14/6/2020
HPL : 21/03/2021
Riwayat Obstetri : Hamil I : 2012, L, BBL : 2500gram, lahir spontan, dibidan, Hamil II : 2018,
P, BBL : 3000gram, lahir spontan, dibidan, Hamil saat ini
Riwayat ANC : 2x
Riwayat KB : Pil

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 100/70mmhg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd :
L1 : Tfu : 3 jari diatas pusat
L2 : Pu-Ka
L3 : Presentasi Kepala
L4 : Konvergen
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

KIE
Istirahat yang cukup
Minum TTD secara teratur
Rutin memposisikan kaki dengan posisi lurus
Rujuk RS untuk USG

Ny. S; 47thn; 155cm; 71,7kg

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari smrs, nyeri ulu hati disertai
dengan mual (+), muntah (+), muntah >2x hari ini, muntahan berisi makanan, kepala terasa
pusing dan badan dirasakan mudah Lelah

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 90/60 mmhg
HR : 85x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,58C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : Gastritis
P : Antasida syr 3x1C, Asam mefenamat 3x500mg prn pusing, ondansentron 2x4mg,
ranitidine 2x150mg
KIE :
Minum air putih 8 gelas/hari
Jangan makan terlambat
Hindari makan makanan yg pedas
Hindari makan makanan yg mengandung santan
Kurangi MSG

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada persendian kaki dan tangan sejak 1 tahun
belakangan, memberat sejak 1 minggu terakhir disertai kaki dan tangan sering kesemutan,
kaki terasa kaku (-), Riwayat terjatuh (-)
RPD : DM (-), HT (-)

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 130/80 mmhg
HR : 80x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,7 C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Kekuatan otot 5,5,5/5,5,5/5,5,5/5,5,5, Sensorik : Normal, akral hangat (+), edema (-),
CRT<2detik

A : Neuropati Perifer
P :Na Diclofenac 2x50mg, Vit B komplek 1x1tab
Kurangin makanan makanan yang mengandung MSG
Minum air putih 8gelas/hari
Control bila keluhan tidak membaik

Tgl 28-12-2020
Ny. UM; 46thn; 155cm; 65,3kg

S = Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 hari, tenggorokan terasa panas (-),
batuk (-), demam (-), kepala terasa pusing (+).

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 130/90mmhg
HR : 85x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
THT : Tonsil : T1-T1, edema (-), hiperemis (-), Faring : Hiperemis (+)
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : Faringitis Kronik eksaserbasi akut

P : Paracetamol 3x500mg, Dexametason 2x1tab, Vit C 2x250mg

KIE : Minum air putih minim 8gelas/hari, istirahat yang cukup, hindari makan-makanan
pedas, kurangi MSG dan makananyg pedas

Tgl 30-12-2020
Tn. S; 29thn; 166cm; 67,2kg
Pasien datang dengan keluhan dada terasa panas + 1 minggu disertai dengan mulut terasa
asam dan pahit, pasien juga mengatakan sering bersendawa, nyeri ulu hati (-), mual (-),
muntah (-)

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 120/80mmhg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik
A : GERD

P : Lansoprazole 2x30 mg
Sukralfat 3x1C

KIE : Setelah makan jangan langsung tidur, makan sedikit namun sering, kurangi makanan
pedas dan kopi, minum obat secara teratur

4-01-2021
Ny.D; 24thn; 156cm; 59,2kg

Pasien datang ingin suntik TT, Keluhan tidak ada

TD : 102/62mmhg
HR : 76x/m
RR : 20x/m
T : 36,5C

A : Imunisasi Catin

P : Inj TT 0,5ml dilengan kiri secara IM

KIE : Bekas suntikan tidak boleh dipijat, kompres air hangat apabila bengkas, Suntik ulang
TT2 1 bulan berikutnya

Ny. E; 24 thn; 156cm; 48kg

Pasien datang ingin kontrol kehamilan, keluhan pusing (-), lemas (-), kaki bengkak (-)
HPHT : 14/06/2020
HPL : 21/05/2021

Riwayat Obstetri : Hamil I : Hamil saat ini

Riwayat ANC : 3x
Riwayat KB : Pil

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 120/70mmhg
HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,4C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd :
L1 : Tfu : Setinggi Umbilikus
L2 : Pu-Ka
L3 : -
L4 : -
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : G1P0A0 Hamil 20 minggu

P : Fe 1x1tab. Kalx 1x1tab

Tablet tambah darah diminum rutin, perbanyak makan makanan yang bergizi, istirahat yang
cukup, kontrol ke RS untuk USG

Ny.D; 24thn; 156cm; 59,2kg

Pasien datang ingin suntik TT yang ked 2, Keluhan tidak ada
TD : 104/60mmhg
HR : 76x/m
RR : 20x/m
T : 36,5C

A : Imunisasi Catin

P : Inj TT 0,5ml dilengan kiri secara IM

KIE : Bekas suntikan tidak boleh dipijat, kompres air hangat apabila bengkas, Suntik ulang
TT3 6 bulan berikutnya
5/01/2020
Ny. S; 35thn; 156cm; 69kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sampai ke leher 1 minggu belakangan ini, nyeri
dirasakan hilang timbul, nyeri kepala sebelah (-), nyeri kepala seperti ditusuk tusuk (-), mual
(-), muntah (-), demam (-), nafsu makan baik. BAB dan BAK dalam batas normal
O : KU: TSS, Kes: CM
TD : 130/80 mmhg
HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,4C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

Lab
Gds 100mg/dl
Kolesterol total 256mg/dl
Asam urat 4,0mg/dl

A : Hiperkolesterolemia

P : Simvastatin 1x10mg
Asam mefenamat 3x500mg
Vit B complex 1x1tab

Kurangi makan makanan yang berlemak/bersantan

Kurangi MSG
Minum air putih 8gelas/hari
Kurangi BB dengan mengurangi makanan yg mengandung karbohidrat dan olahraga yang
teratur

Tn. M; 30thn; 169cm; 58,5kg

Pasien datang dengan keluhan kedua mata terasa perih sejak 2 hari, selain itu juga pasien
mengeluh kedua mata terasa kering, belekan (-), mata merah (-), pusing (-), mual (-)

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 120/80 mmhg
HR : 76x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,8 C
Mata : Visus OD : 6/6, Visus OS : 6/6
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : Dry eye

R/ Cendo xitrol Fl no I
S 4 dd gtt 2 ods

Vit C 2x1tab

Istirahat yg cukup
Kurangi menonton TV dan main gadget yang berlebihan
Jarak menonton TV tidak terlalu dekat
Kurangi kopi dan makanan yang mengandung msg

Tn. NA; 69thn; 157cm; 53cm

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 2 tahun, nyeri dirasakan hilang
timbul, selain nyeri pasien juga mengeluh kedua lutut terasa kaku ketika pagi hari, nyeri
dirasakan memberat ketika berjalan dan membaik Ketika kaki diistirahatkan, sering
kesemutan (+), selain itu pasien juga mengeluh hidung terasa tersumbat + 1 minggu
terakhir, bersin2 (+), demam (-), batuk (-)
RPD : HT (+), DM (-),
O : KU: TSS, Kes: CM
TD : 150/90 mmhg
HR : 78/menit
RR : 20x/menit
T : 36,6C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

Status Lokalis : Regio Genue Dextra Sinistra

Inspeksi : Simetris, edema (-), Hiperemis (-)
Palpasi : Hangat, Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Move : Aktif (+), Pasif (+)

Paracetamol 3x500mg
Dexametasone 2x1tab
Captopril 2x12,5mg
Vit B1 1x1tab
Loratadine 1x10mg

Minum air putih 8g/hari

Hindari makan makanan yg asin dan mengandung msg
Mengurangi aktivitas yang berat dan aktivitas yang jongkok terlalu lama
Kontrol bila ada keluhan
7/01/2021

Ny.M; 30thn; 145cm; 42kg

Pasien datang ingin periksa kehamilan karena terlmabta datang haid, keluhan mual2
dirasakan namun hilang timbul, muntah jarang2, lemas (-),
O : KU: TSS, Kes: CM
TD : 129/70mmhg
HR : 83x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,4C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Tfu ttb, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : G2P1A0 hamil 8 minggu

P : Fe 1x1
, Vit B6 1x1

Minum TTD secara teratur

Perbanyak konsumsi buah dan sayu
Istirahat yang cukup
Mengurangi aktifitas yang terlalu berat
Kontrol ke RS untuk USG

Ny.S ; 23thn; 156cm; 72,5kg

Pasien datang ingin suntik TT, Keluhan tidak ada
TD : 125/66mmhg
HR : 78x/m
RR : 20x/m
T : 36,5C

A : Imunisasi Catin

P : Inj TT 0,5ml dilengan kiri secara IM

KIE : Bekas suntikan tidak boleh dipijat, kompres air hangat apabila bengkas, Suntik ulang
TT3 6 bulan berikutnya, Kurangi BB dengan pola hidup yang sehat dan olahraga yang teratur

Ny.S; 26thn; 160cm; 95,5kg

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sampai tembus kebelakang, kencang2 (+)
jarang2, mules (-), keluar lender (-), darah (-), air2(-)
O : KU: TSS, Kes: CM
TD : 130/82mmhg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,6C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : L1- : Tfu 32cm, L22 : Pu-Ka, L3 : Preskep, L4 : Divergen
Abd : Tfu ttb, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : G1P0A0 hamil 38 minggu dengan preskep

P : Fe 1x1, Kalx 1x1

Segera kefaskes apabila mules makin teratur, keluar lender, darah, dan air2

8/01/2021
Ny. S; 28thn; 155cm; 56,2 kg

Pasien ingin suntik TT , keluhan (-)

TD : 130/80mmhg
HR : 78x/m
RR : 20x/m
T : 36,5C

A : Imunisasi Catin

P : Inj TT 0,5ml dilengan kiri secara IM

KIE : Bekas suntikan tidak boleh dipijat, kompres air hangat apabila bengkas, Suntik ulang
TT2 1 bulan berikutnya

Ny.L; 32thn; 155cm; 45kg

Pasien G3P2A0 ingin kontrol kehamilan, keluhan sering nyeri perut bagian bawah sejak 1
bulan terakhir, kaki sering dirasakan kesemutan, nafsu makan baik. BAK dan BAB dalam
batas normal
HPHT : 14/6/2020
HPL : 21/03/2021

Riwayat Obstetri : Hamil I : 2012, L, BBL : 2500gram, lahir spontan, dibidan, Hamil II : 2018,
P, BBL : 3000gram, lahir spontan, dibidan, Hamil saat ini
Riwayat ANC : 2x
Riwayat KB : Pil

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 100/70mmhg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd :
L1 : Tfu : 3 jari diatas pusat
L2 : Pu-Ka
L3 : Presentasi Kepala
L4 : Konvergen
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

KIE
Istirahat yang cukup
Minum TTD secara teratur
Rutin memposisikan kaki dengan posisi lurus
Rujuk RS untuk USG

Ny. S ; 32thn; 158cm; 54g

Pasien G4P3A0 ingin kontrol kehamilan, keluhan nyeri perut bagian bawah sampai
kepinggang, beberapa hari terakhir, kencang-kencang (-) mules (-), keluar lendir (-), darah
(-), air-air (-), gerak janin dirasakan aktif, nafsu makan baik. BAK dan BAB dalam batas
normal
HPHT : 08/5/2020
HPL : 15/02/2021

Riwayat Obstetri : Hamil I : 2013, L, BBL : 3000gram, lahir spontan, dibidan, Hamil II : 2015,
P, BBL : 1500gram, lahir spontan, dibidan, Hamil III: 2018, L, BBL: 2800gram, lahir spontan,
dibidang, Hamil IV : Hamil saat ini
Riwayat ANC : 3x
Riwayat KB : Pil

O : KU: TSS, Kes: CM

TD : 120/79mmhg
HR : 82x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd :
L1 : Tfu : 3 jari diatas pusat
L2 : Pu-Ka, Djj : 136x/menit
L3 : Presentasi Kepala
L4 : Konvergen
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

KIE
Istirahat yang cukup
Minum TTD secara teratur
Rujuk RS untuk USG
Menganjurkan untuk memakai kontrasepsi setelah melahirkan

9/01/2021

By. MN; 2thn; 82cm; 12kg

S : Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan tertusuk duri di telapak kaki kanan sejak 1
hari smrs, nyeri (+), bengkak (-), kemerahan (+)
O : KU: TSS, Kes: CM
LK : 49cm
LILA : 15cm
HR : 76x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik
Status Lokalis :
Regio plantaris dextra :
VP uk 0,5cm, edema (-), eritema (+)

A : foreign body

P : Estraksi Kayu
Po Paracetamol syr 3x1cth
KIE
Jaga kebersihan luka
Luka bekas ekstraksi dibersihkan tiap hari
Memakai sendal jika bermain

Ny.S; 30thn; 153cm; 55kg

Pasien datang ingin periksa kehamilan karna terlambat haid sejak 1 bulan, sudah dilakukan
pp test dirumah, hasil (+), keluhan mual2 dirasakan namun hilang timbul, muntah (-), lemas
(-), nafsu makan berkurang, BAK dan BAB dbn
Riw ANC : -
RIw Obstetri : Hamil 1 = 2010, BBL; 3000g, Lahir spontan, ditolong bidan, Hamil II : Hamil
saat ini
Riw Kb : Pil, Suntik 1 bulan
O : KU: TSS, Kes: CM
TD : 120/70mmhg
HR : 82x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Tfu ttb, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : G2P1A0 hamil 7 minggu

P : Fe 1x1
, Vit B6 1x1
Asam folat 1x400mcg

KIE
Tablet tam bah darah diminutive treater
Istirahat yang cukup
Makan makanan yang bergizi