BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Status gizi adalah keadaan yang diakibatkan oleh status keseimbangan antara
jumlah asupan zat gizi (intake) dan jumlah yang dibutuhkan (requirement) oleh
tubuh untuk berbagai fungsi biologis (pertumbuhan fisik, perkembangan,
aktivitas, pemeliharaan kesehataan, dan lain lain)1. Status gizi orang dewasa dapat
dipantau secara sederhana dengan menggunakan Indeks Massa Tubuh (IMT) atau
Body Mass Index (BMI), khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan
kelebihan berat badan. Berat badan kurang dapat meningkatkan resiko terhadap
penyakit infeksi, sedangkan berat badan lebih akan meningkatkan resiko terhadap
penyakit degeneratif. Menurut European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism, BMI kurang dari 18,5 kg/m2 merupakan alternatif untuk menilai
malnutrisi atau gizi kurang atau malnutrisi. Keadaan ini dapat disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara kebutuhan energi tubuh dan cadangan makanan pada
tubuh2. Beberapa kondisi seperti penyakit metabolisme, efek samping obat,
gangguan makan, dan infeksi tuberkulosis dapat menjadi risiko terjadinya
keadaan gizi kurang3. Menurut World Health Organiztion (WHO) tahun 2018,
terdapat 462 juta orang dewasa dengan gizi kurang di dunia 3. Di Indonesia
sendiri, berdasarkan data dari Departemen Kesehatan (Depkes) Indonesia, angka
gizi kurang pada orang dewasa mencapai 11% dari keseluruhan penduduk di
Indonesia.
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh
bakteri Mycobacterium tuberculosis, yang dapat menyerang berbagai organ
terutama paru-paru4 WHO tahun 2013 diperkirakan terdapat 8.6 juta kasus TB di
dunia, 13% nya merupakan koinfeksi dengan HIV. Untuk kasus TB paru sendiri,
data dari WHO menunjukkan Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia
untuk jumlah kasus TB dengan angka kejadian 450.000 kasus baru per tahun dan
angka kematian 175.000 kasus per tahun5. Untuk kasus TB paru, angka di
Indonesia pada tahun 2015 berdasarkan Depkes Indonesia mencapai 395 kasus
per 100.000 penduduk. Tuberkulosis ditandai dengan gejala khas yaitu; batuk >3
minggu, keringat malam, anoreksia, turun berat badan, dan penegakkan diagnosa
 menggunakan pemeriksaan sputum dengan temuan berupa Basil Tahan Asam
(BTA)5.
Kecenderungan penurunan berat badan penderita tuberkulosis merupakan
akibat dari gejala anoreksia yang menyebabkan status gizi kurang. Selain itu
diketahui pula bahwa pada penderita TB, metabolisme basal di dalam tubuh
meningkat hingga 2 kali lipat. Kondisi ini dapat mengakibatkan terjadinya status
gizi kurang apabila tidak diimbangi dengan diet yang tepat6. Prevalensi penderita
TB di Indonesia dengan status nutrisi kurang mencapai 60%. Sebuah penelitian
yang dilakukan pada pasien TB paru rawat inap di RSUD Arifin Achmad
Pekanbaru, menunjukkan bahha 61,1% dari penderita TB memiliki status gizi
kurang. Penelitian lain yang dilakukan oleh Novi Maulidar tahun 2010 di
Kabupaten Pidie Provinsi Aceh menunjukkan hasil di mana 73,68% penderita TB
paru memiliki status gizi kurang.
Hubungan antara TB dan gizi kurang merupakan hubungan yang bersifat dua
arah (bi-directional), di mana keadaan TB dapat membuat pasien menjadi gizi
kurang, dan sebaliknya. Gizi kurang meningkatkan risiko terjadinya infeksi TB
aktif sebanyak 6-10 kali lebih tinggi7. Selain itu, keadaan gizi kurang dapat
melemahkan sistem imun, sehingga memperkuat kejadian TB relaps dan
mortalitas penyakit8,9. Berbeda dengan gizi kurang, kondisi malnutrisi lain seperti
obesitas, memiliki efek protektif terhadap terjadinya infeksi TB aktif10. Hal ini
dapat menjadi salah satu faktor perancu dalam melakukan penelitian hubungan
status gizi terhadap infeksi TB.
Walaupun sudah ada beberapa literatur yang menyebutkan adanya keterkaitan
antara status gizi dan infeksi TB, namun belum ada yang melakukan penelitian
membandingkan gizi buruk dan infeksi TB. Maka dari itu penulis tertarik untuk
melakukan penelitian, sehingga dapat mencari tahu dan menerapkan pelayanan
berkofus pada gizi guna meningkatkan tingkat mortalitas dan morbiditas pasien
dengan infeksi TB.

II. Perumusan Masalah

Meskipun sudah pernah dilaporkan mengenai pengaruh dari gizi buruk
terhadap kejadian TB paru, tetapi penelitian ini belum pernah dilakukan secara
spesifik terhadap pasien kasus baru TB paru.
III. Pertanyaan Penelitian
Apakah hubungan gizi buruk terhadap kejadian kasus baru TB paru dengan
BTA (+) pada pasien umur 19 – 59 tahun di Puskesmas Jatiuwung?

IV. Tujuan Penelitian

a. Tujuan Umum
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara gizi buruk
kejadian kasus baru TB paru BTA (+) pada pasien umur 19 – 59 tahun di
Puskesmas Jatiuwung.
b. Tujuan Khusus
Mengetahui prevalensi status gizi kurang di Puskesmas Jatiuwung.

V. Manfaat Penelitian
a. Manfaat Institusi
 Menambah pengetahuan dan wawasan institusi mengenai pengaruh
status nutrisi terhadap kejadian TB paru.
 Menjadi salah satu bahan dari pembuatan tuntunan (guideline)
nutrisi pada pasien TB paru.
b. Manfaat Praktis
Mengetahui pentingnya kolaborasi pengananan TB paru bersamaan
dengan status gizi pasien.
BAB II
BAB III

KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Teori

FAKTOR-FAKTOR Gemuk

Status Gizi IMT Normal

Usia Kurus
Jenis kelamin
Pekerja kesehatan
Riwayat TB IL-2
Riwayat HIV/AIDS PENYEBAB TB
Riwayat Diabetes Mellitus PARU
Riwayat narkotika
Stimulasi sel B, sel
Etiologi :
T dan sel NK
Pendapatan
Mycobacterium
Tingkat Pendidikan tuberculosis
Kepadatan hunian kamar
Pencahayaan rumah
Respon imun Transmisi :
Ventilasi seluler dan Droplet nuclei
Kelembapan udara rumah pembentukan
Paparan debu kronis granuloma Mtb

GEJALA SUSPEK TB RIWAYAT Kasus Baru

Batuk berdahak >= 3 minggu
Batuk berdarah Riwayat TB sebelumnya Kasus Pengobatan
Sesak napas Riwayat pengobatan TB Ulang
Nyeri dada sebelumnya
Demam
Malaise Kasus Kronik

Kasus Bekas TB

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sputum BTA BTA (+)

Mantoux
Kultur
BTA (-)
Lab Darah lengkap, PCR, IGRA
TB Paru Kasus Baru BTA +
Radiologi Xray, CT scan
.2 Kerangka Konsep

Variabel Perancu:
Paparan debu kronis
Tingkat Pendidikan
Pendapatan
Kepadatan hunian rumah
Pencahayaan rumah
Ventilasi
Kelmebapan udara

Status Gizi Kurus TB Paru Kasus Baru

BTA +

Variabel Kontrol:
Usia
Jenis kelamin
Pekerja kesehatan
Riwayat TB sebelumnya
Riwayat pengobatan TB
sebelumnya
Riwayat HIV/AIDS
Riwayat Diabetes Mellitus
Riwayat narkotika
IMT gemuk
.3 Definisi Operasional
No. Variabel Indikator Definisi Metode Hasil Skala
1 Jenis Data dan Tanda fisik yang Observasi Nominal
Kelamin jawaban teridentifikasi (pengambilan
0. Laki-laki
responden pada pasien dan data primer)
1. Perempuan
dibawa sejak
dilahirkan
2 Usia Data dan Satuan waktu Kuesioner Nominal
1. <19 tahun
jawaban untuk mengukur
atau
responden lama hidup
>=60
pasien sejak
tahun
dilahirkan
2. 19-59
sampai
tahun
dilakukannya
penelitian
3 Pekerja Jawaban Kegiatan yang Kuesioner Nominal
Kesehatan responden dilakukan setiap
hari oleh
responden,
0. Ya
mendapat upah
1. Tidak
dan responden
mengabdikan diri
dalam
bidang kesehatan
4 Riwayat TB Data dan Pernah Kuesioner Nominal
sebelumnya jawaban didiagnosis TB 1. Ya
responden oleh dokter 2. Tidak
sebelumnya
5 Riwayat Data dan Pernah Kuesioner Nominal
pengobatan jawaban didiagnosis TB
TB responden sebelumnya dan 1. Ya
mengonsumsi 2. Tidak
pengobatan TB
>= 1 bulan
6 Riwayat Jawaban Pernah Kuesioner Nominal
1. Ya
Diabetes responden didiagnosis DM
2. Tidak
Mellitus oleh dokter
6 Riwayat Data rekam Pernah Rekam medik Nominal
HIV/AIDS medik melakukan
pemeriksaan HIV
dan hasil
3. Ya
dinyatakan (+)
4. Tidak
atau pernah
didiagnosis
HIV/AIDS oleh
dokter
7 Riwayat Jawaban Pernah Kuesioner dan Nominal
narkotika responden mengonsumsi wawancara
1. Ya
obat-obat langsung
2. Tidak
narkotika dengan
responden
8 IMT Pemeriksaan Berat badan Pengukuran 1. BB kurang Nominal
dibagi tinggi
 fisik badan pangkat 2 berat badan dan
tinggi badan,
serta penentuan 2. Normal
golongan IMT 3. BB lebih
berdasarkan
tabel
9 Sputum Rekam medik Pemeriksaan Rekam medik Nominal
BTA dengan sampel
dahak diambil
pada 3 waktu,
yaitu sewaktu-
pagi-sewaktu,
kemudian dahak
diperiksa dengan
mikroskop. BTA
dinyatakan
positif apabila
1. BTA (+)
pada lapang
2. BTA (-)
pandang terlihat
batang berwarna
merah atau
merah muda
dengan latar
belakang biru
bila diwarnai
dengan
pewarnaan tahan
asam atau Ziehl-
Neelsen

3.4 Hipotesis
Terdapat hubungan antara gizi buruk dengan kejadian infeksi TB paru BTA (+) kasus
baru di wilayah kerja Puskesmas Jatiuwung.

3.5 Variabel
1. Variabel bebas/independen
2. Variabel terikat/dependen
3. Variabel kontrol
 Usia
 Jenis kelamin
 Pekerja kesehatan
 Riwayat TB sebelumnya
: Status gizi
: Kejadian TB paru BTA (+) Kasus Baru
:
 Riwayat pengobatan TB
sebelumnya
 Riwayat HIV/AIDS
 Riwayat Diabetes Mellitus
 Riwayat narkotika
 IMT gemuk
 BAB IV
METODE PENELITIAN

A. Desain

Penelitian akan dilaksanakan dengan desain studi case control.

B. Waktu dan tempat penelitian

Penelitian akan dilakukan terhadap pasien-pasien di poliklinik tuberkulosis

puskesmas Jatiuwung berusia 19 sampai 59 tahun. Studi akan dilakukan pada periode
waktu Desember 2019 sampai Januari 2020, dengan menggunakan metode kuesioner
dan pengukuran variabel-variabel tertentu yang akan dijabarkan di dalam variabel dan
cara kerja penelitian.

C. Populasi dan sampel penelitian

 Populasi target adalah pasien tuberkulosis berusia 19 sampai 59 tahun di

Indonesia.
 Populasi terjangkau adalah pasien tuberkulosis yang berobat di poliklinik
tuberkulosis dan poliklinik umum Puskesmas Jatiuwung pada Desember-
Januari 2019, dengan usia antara 19 sampai 59 tahun.
 Sampel penelitian adalah pasien-pasien yang memenuhi kriteria
inklusi/eksklusi penelitian, dan kemudian terpilih sebagai berikut:
o Kasus akan dipilih dari individu-individu yang memenuhi kriteria
tuberkulosis BTA + kasus baru.
o Kontrol akan dipilih secara acak setiap satu kasus ditemukan dan
diambil dari populasi yang sama dengan kasus.

D. Kriteria inklusi dan eksklusi

Kriteria inklusi
1. Orang berusia 19 sampai 59 tahun.
2. Kriteria inklusi kasus:

Kasus adalah pasien yang telah terdiagnosis tuberkulosis BTA + kasus

baru
3. Kriteria inklusi kontrol:

Kontrol adalah pasien yang bukan penderita tuberkulosis BTA + atau tidak
dinyatakan menderita tuberkulosis BTA +

Kriteria eksklusi
1. Pasien tidak bersedia untuk ikut penelitian
 2. Pasien masih merupakan suspek TB (klinis positif namun hasil dahak
belum keluar)
3. Pasien merupakan pekerja kesehatan
4. Pasien dengan riwayat TB sebelum episode saat ini
5. Pasien dengan riwayat HIV
6. Pasien dengan riwayat konsumsi narkoba

E. Estimasi besar sampel

Penelitian ini bertujuan untuk mencari hubungan antara gizi kurang dengan
kejadian tuberkulosis BTA +, oleh karena itu untuk menghitung sampel digunakan
rumus uji hipotesis 2 proporsi:

P =1/2 (P1+P2)
P1 = proporsi efek yang diteliti
P2 = proporsi efek standar (kelompok kontrol)
Zα =1,96 Zβ= 0,842

Perkiraan besar sampel untuk mencari hubungan antara status nutrisi dan
kejadian tuberkulosis adalah:

 P1 yakni proporsi tuberkulosis pada pasien status nutrisi gizi kurang

didapatkan dari literatur sebesar 63% (0,63), P2 yakni proporsi tuberkulosis
pada pasien status nutrisi tidak kurang gizi didapatkan dari literatur 21%
(0,21), diharapkan perbedaan efek 20% dan power 80%, dan didapatkan
perhitungan sampel = 15 subyek.

Oleh karena n1=n2, dan terdapat 2 kelompok yang akan diperbandingkan (gizi
kurang dengan Tuberkulosis BTA + kasus baru dan gizi normal dengan Tuberkulosis
BTA + kasus baru) maka dibutuhkan jumlah sampel minimal 2 x 15 = 30 pasien
(masing-masing kelompok 15 sampel).

F. Identifikasi Variabel Penelitian

Variabel dependen
 Gizi kurang

Variabel independen
 Tuberkulosis BTA + kasus baru
 Perancu
o Kepadatan hunian kamar
o Pencahayaan rumah
o Ventilasi
o Kelembaban udara
o Pendapatan
o Pendidikan

G. Instrumen dan tatacara pengumpulan data

Data yang dikumpulkan pada penelitian ini adalah:

 Data sosiodemografik pasien (usia, jenis kelamin, pekerjaan, penggunaan
narkotika)
 Data antropometri dan status gizi pasien
 Data komorbid dan pengobatan dari status pasien
 Status tuberkulosis
 Data laboratorium:
o Hasil sputum BTA

Cara pengambilan sampel

Sampel diambil dari dua poliklinik, yakni poliklinik umum dan tuberkulosis
Puskesmas Jatiuwung. Status pasien yang memenuhi kriteria usia 19-59 tahun akan
dipilih secara konsekutif dan kemudian dicocokkan dengan kriteria inklusi/eksklusi.
Apabila sesuai maka sampel akan diberikan penjelasan sesuai protokol dan
dimintakan persetujuannya untuk ikut dalam penelitian ini.
Apabila setuju, sampel kemudian akan dilakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik sesuai dengan protokol penelitian. Prosedur pengambilan sampel untuk
kelompok kasus dan kontrol adalah sebagai berikut:
1. Hari pertama penelitian akan dilakukan pemilihan sampel secara konsekutif,
dan sampel pertama tersebut akan dilakukan penggolongan sesuai di bawah
ini.
2. Apabila ditemukan sampel masuk ke dalam kriteria tuberkulosis BTA + kasus
baru maka subyek akan digolongkan sebagai kasus, dan kemudian akan
dicarikan kontrol (bukan tuberkulosis BTA + kasus baru) secara acak
(menggunakan tabel angka acak) dari register pasien yang berobat pada hari
itu.
3. Prosedur di atas akan dilakukan terus menerus, sampai semua kasus pada hari
tersebut mempunyai kontrol yang diambil secara acak.
4. Apabila pada hari tersebut tidak semua kasus memiliki kontrol secara acak,
maka pengambilan sampel hari berikutnya akan dimulai secara acak untuk
memilih kontrol dari kasus yang ditemukan sebelumnya.
5. Apabila semua kasus telah memiliki kontrol, maka pengambilan sampel
berikutnya akan dilakukan kembali secara konsekutif seperti langkah 1.
 Pengambilan sampel akan dilakukan dengan metode tersebut di atas sampai
tercapai jumlah yang telah ditentukan di dalam perhitungan sampel.

Alur penelitian

H. Analisis data

Pengumpulan data akan dilakukan dengan menggunakan kuesioner dan alat

ukur yang telah terstandarisasi. Tabulasi dilakukan menggunakan program
pengumpulan data elektronik Microsoft Access 2010, sedangkan analisis data
menggunakan program SPSS 20. Data karakteristisk sosiodemografik, antropometrik,
status nutrisi gizi kurang dan diagnosis klinis akan dijabarkan dengan menggunakan
metode statistik deskriptif. Data nominal akan dijabarkan dalam bentuk proporsi
dengan menyertakan interval kepercayaan 95% dan nilai p.
Analisis bivariat untuk mencari hubungan antara status nutrisi dan kejadian
Tuberkulosis BTA + dilakukan dengan metode chi square, dan dinyatakan dengan
odds ratio serta menyertakan nilai p dan interval kepercayaan 95%. Apabila dari
analisis bivariat ditemukan hubungan bermakna antara status nutrisi dengan kejadian
Tuberkulosis BTA + maka akan dilanjutkan dengan analisis multivariat. Analisis
multivariat akan dilakukan menggunakan regresi logistik dengan menyesuaikan
terhadap modifier berupa jenis kelamin, kelompok usia, indeks massa tubuh dan
derajat kendali diabetes serta perancu berupa penyakit ginjal kronik, penyakit paru
kronik dan gagal jantung kronik.
I. Masalah etika

Pada setiap subyek penelitian (atau walinya) dilakukan penjelasan lisan dan
tertulis mengenai tujuan penelitian, manfaat penelitian, dan prosedur penelitian,
dimana setelahnya subyek penelitian (atau walinya) diminta persetujuannya secara
tertulis untuk bersedia ikut dalam penelitian (formulir terlampir). Semua data rekam
medik yang dipergunakan akan dijaga kerahasiaannya.

J. Biaya Penelitian

Anggaran penelitian meliputi :

1. Biaya Alat tulis Rp. 10.000,-
2. Biaya Fotokopi Rp. 10.000,-
3. Meteran Rp. 5.000,-
4. Timbangan digital Rp. 100.000,-

Total Rp. 125.000,-

K. Jadwal Penelitian

v 1-15 23 Desember 23 Januari

Desember 2019 – 23 2020 – 31
2019 Januari 2020 Januari 2020
Proposal Penelitian V
Pengambilan sampel Hasil Penelitian V
L. Penulisan dan Pelaporan
Pengolahan dan V
analisa data

Hasil penelitian ini akan diajukan untuk tugas mini project internship
Puskesmas Jatiuwung.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI. Pemantauan Pertumbuhan Balita. Dit, GM. Depkes; 2003
2. WHO. nutritional landscape information system. Geneva: World Health Organization;
2010. p. 1–51.
3. Bernstein M, Munoz N. Nutrition for the older adult: Jones & Bartlett Learning; 2019
4. Profil Kesehatan Indonesia 2013 [Internet]. Kementerian Kesehatan RI. 2013 [cited
15 December 2019]. Available from:
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-
indonesia/Indonesia%20Health%20Profile%202013%20-%20v2%20untuk
%20web.pdf
5. Malnutrition [Internet]. WHO. 2019 [cited 15 December 2019]. Available from:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition
6. Kementerian Kesehatan RI (2017). Tuberkulosis: Temukan Obati Sampai Sembuh.
Jakarta: InfoDatin.
7. Kementerian Kesehatan RI [Internet]. TBC Masalah Kesehatan Dunia. 2015 [cited 15
December 2019]: Available from: http://www.depkes.go.id/article/print/1444/tbc-
masalah-kesehatan-dunia.html.
8. Edo P, Abdul S, Agustina A. Gambaran Indeks Massa Tubuh (IMT) pada Pasien
Tuberkulosis Paru Aktif yang Menjalani Terapi Obat Anti Tuberkulosis (OAT) di
Unit Pengobatan Penyakit Paru Paru (UP4) Pontianak. Universitas Tanjungpura;
2014.
9. Lazulfa R, Wirjatmadi B, Adriani M. Tingkat kecukupan zat gizi makro dan status
gizi pasien tuberculosis dengan sputum BTA (+) dan sputum BTA (-). Surabaya:
Departemen Gizi Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga.
10. Putri W, Munir S, Christianto E. Gambaran Status Gizi Pada Pasien Tuberkulosis
Paru (TB Paru) Yang Menjalani Rawat Inap di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.
Riau: Fakultas Pendidikan Nasional Universitas Riau.
11. Mulyadi, Razi S, Novi M. Profil penderita tuberkulosis paru berobat jalan di
puskesmas pedalaman Aceh sesudah 4 tahun selesai konflik (kajian kegiatan
pemberantasan TB paru di puskesmas sakti Kabupaten Pidie tahun 2010). Aceh:
Universitas Syiah Kuala; 2010.
12. Bhargava A, Oxlade O, Menzies D. Undernutrition and the incidence of tuberculosis
in India: national and subnational estimates of the population
 13. Peggy P, Luis O, Ellen P. Nutrition and tuberculosis , a review of litratures and
consideration for tuberculosis contrle program In. Edited by Oluwole D, Duale S,
Opoku J, Allen W, Musau S, Waisbord S, vol. 1. USA: USAID; 2010. p. 55.
14. Zachariah R, Spiehnann M, Harries A, Salanipon F. Moderate to severe malnutrition
in patients with tuberculosis is a risk factor associated with early death. Trans R Soc
Trop Med Hyg. 2002;96:291–4.
15. Yen Y, Hu H, Lee Y, Ku P, Lin I, Chu D et al. Obesity/overweight reduces the risk of
active tuberculosis: a nationwide population-based cohort study in Taiwan.
International Journal of Obesity. 2017;41(6):971-975.
START SHELLY
16. WHO. Malnutrition [internet]. WHO. 2018 [cited 10 Desember 2019]. Available
from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition.
17. Mahan L, Escott S. Krause’s Food and Nutrition Therapy. 12 nd ed. US: Saunders;
2008.
18. Gupta KB, Gupta R, Vishvkarma S, et al. Tuberculosis and nutrition. Lung India.
2009;26(1):9-16.
19. Papathakis P, Piwoz E. Nutrition and tuberculosis: A review of the literature and
considerations for TB control programs. United States Agency for International
Development. Africa’s Health. 2010;Project (2008):1-45.
20. Macallan D. Infection and malnutrition. Medical progress. 2011;38(2):76–9.
21. Stang J. Nutrition through the life cycle. 4th ed. Adolescent Nutrition. Wadsworth:
Cengage Learning, 2011:356–84.
22. Schaible LIE. Kaufmann SHE. Malnutrition and inl-ectiou: complex mechanisms
ard global impacts. PloS Medisine. 2007;4(5):806.
23. Pratomo IP, Burhan E, Tambunan V. Malnutrisi dan Tuberkulosis. J Indon Med
Assc. 2012;62(6):230-235.
24. Romero-Adrian TB, Leal-Montiel J, Fernández G, et al. Role of cytokines and
other factors involved in the Mycobacterium tuberculosis infection. World J
Immunol. 2015;5(1):16-50.
Lampiran 1
SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

No. Penelitian :
Pengesahan oleh Peneliti
Bersama ini saya menyatakan telah memberi penjelasan tujuan serta manfaat penelitian
“Hubungan gizi kurang dengan kejadian TB BTA + di wilayah kerja Puskesmas Jatiuwung
periode Desember 2019 – Januari 2020” dan telah dimengerti oleh pasien/keluarga pasien.

Peneliti, Tanggal :

___________________________
dr.

Persetujuan Pasien/Kelurga Pasien

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Pasien / Keluarga Pasien :
__________________________/______________________
Umur :
__________________________/______________________
Alamat rumah :
________________________________________________

________________________________________________
Telp : ____________________ Hp :___________________

Setelah membaca, mendengar penjelasan tentang penelitian ini, saya memahami tujuan,
risiko, dan manfaat penelitian ini. Saya menyatakan secara sukarela bersedia mengikuti
prosedur penelitian dari awal hingga selesai dan setuju data mengenai kesehatan
saya/keluarga saya dipergunakan untuk penelitian ini baik data dari anamnesis, pemeriksaan
fisik, laboratorium, maupun pemeriksaan penunjang lainnya
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan semestinya.

Tanggal : _______________________

Pasien/Keluarga pasien : __________________

Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN
(Case)

HUBUNGAN GIZI KURANG TERHADAP KEJADIAN TB BTA (+) KDI WILAYAH

KERJA PUSKESMAS JATIUWUNG PERIODE DESEMBER 2019-JANUARI 2020

1 No. Rekam Medis

2 Nama
3 Usia
4 Jenis kelamin
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Pendapatan

8 Pekerja kesehatan a. Ya
b.  Tidak
9 Riwayat Diabetes Mellitus a. Ya
b.  Tidak
11 Riwayat penggunaan narkotika a.  Ya
  b.  Tidak
12 Riwayat TB sebelum episode sebelum saat ini a. Ya
b. Tidak
13 Riwayat pengobatan TB sebelum episode saat ini a. Ya, durasi __________
b. Tidak
14 Sputum BTA (episode saat ini) a. BTA (+)
b. BTA (-) / tidak diperiksa
15 TB BTA (+) Kasus Baru a. Ya
b.  Tidak

16 Berat badan
17 Tinggi badan
18 Indeks Massa Tubuh (IMT) : a. BB lebih
b. Normal
c. BB kurang
Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
(Control)

HUBUNGAN GIZI KURANG TERHADAP KEJADIAN TB BTA (+) KDI WILAYAH

KERJA PUSKESMAS JATIUWUNG PERIODE DESEMBER 2019-JANUARI 2020

1 No. Rekam Medis

2 Nama
3 Usia
4 Jenis kelamin
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Pendapatan

8 Pekerja kesehatan a. Ya
b.  Tidak
9 Riwayat Diabetes Mellitus a. Ya
b.  Tidak
11 Riwayat penggunaan narkotika a.  Ya
  b.  Tidak
12 Riwayat TB sebelum episode sebelum saat ini a. Ya
b. Tidak
13 Riwayat pengobatan TB sebelum episode saat ini a. Ya, durasi __________
b. Tidak

16 Berat badan
17 Tinggi badan
18 Indeks Massa Tubuh (IMT) : a. BB lebih
b. Normal
c. BB kurang