FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG IRD

Tanggal Pengkajian : 02-01-2021

Pukul : 09.00

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S_____________________________________________________
Umur : 23 tahun__________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki laki__________________________________________________
Alamat : Bangil, Pasuruan____________________________________________
No. Telpon : -_________________________________________________________
Pekerjaan : Karyawan swasta___________________________________________
Agama : Islam_____________________________________________________

2. Keluhan utama :
Nyeri hebat pada bahu kanan________________________________________________
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang di IGD Masyitoh bangil pada pukul 09.00,diantar oleh rekan kerja, klien
jatuh dari ketinggian 2 meter, klien terpeleset saat kerja. Klien mengeluh nyeri hebat
pada bahu kanannya, ekstremitas kanan atasnya tidak bisa digerakkan. Klien lemas.
Skala nyeri 7/10, nyeri seperti ditusuk tusuk dan berlangsung terus menerus.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi
Diabetes Melitus
CVA
IMA
√ Tidak ada riwayat
penyakit

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre Hospital) :

Tidak ada pengobatan pre hospital, klien langsung dibawa ke IGD

6. Alergi Obat : Tidak ada alergi obat___________________________________________

7. Pengkajian ABCD :
A (Airway)
Sekret/Muntahan
Darah
B (Breathing)
Gurgling
Sianosis Penggunaan otot bantu pernafasan
Snoring
Penetatring injury Pergeseran trakea
Stridor
Flail chest Suara Abnormal dada
√ Tidak ada
Sucking chest wounds √ Tidak ada suara abnormal, nafas
sumbatan jalan
spontan, RR=22x/menit
nafas, jalan nafas
C (Circulation)
paten
Hipotensi
Takikardia
D (Disability) : GCS
Takipnea
E 4
Hipotermia
V 5
Pucat
M 6
Ekstremitas dingin
Penurunan Capilary Refill
 Penurunan Produksi urin
√ Tidak ada perdarahan,
nadi=86x/menit,
TD=128/90 mmHg, S= 36,7
℃, terdapat edema pada
daerah dislokasi

AVPU :
Alert : Klien terjaga, responsive, berorientasi, dan berbicara dengan petugas__
Vocalises : .-________________________________________________________
Responds to Pain only :-____________________________________________________
Unresposive to pain : -_____________________________________________________

Data Fokus (pemeriksaan fisik)

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan_____________________
Leher : Simetris, tidak ada benjolan___________________________________
Thorak : Foto thorak rontgen menunjukkan adanya dislokasi bahu, ada nyeri
tekan pada daerah sekitar bahu

Abdomen : Bentuk abdomen datar, tidak ada nyeri tekan______________________

Pelvis : Simetris, tidak ada nyeri tekan ________________________________
Ekstremitas : Kekuatan tonus otot
1. ektremitas kanan atas 1/5,
2. ekstremitas kiri atas 4/5,
3. ekstremitas kanan bawah 4/5,
4. ekstremitas kiri bawah 4/5
Terdapat luka babras pada tangan kanan__________________________
__________________________________________________________

B. ASSESMENT (Masalah)
1. Nyeri akut b.d cedera lunak jaringan
DO : TTV
-N= 86x/menit
-RR=22x/menit
-S=36,7℃
-TD=128/90 mmHg
-SpO2=98%
Klien meringis kesakitan
Skala nyeri 7/10
DS : Klien mengeluh nyeri pada bahu kanan, klien mengatakan ekstremitas kanan
atasnya sangat sulit digerakkan
2. Gangguan mobilitas fisik b.d dislokasi pada ekstremitas
DO : Klien nampak lemas, tonus otot ekstremitas klien lemah, terlihat
keterbatasan mobilitas
DS : Klien mengatakan sangat lemas, klien sulit menggerakkan tangannya, klien
mengatakan kaku pada sendi bahunya

C. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

1. Prioritas
ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V
RESUSITASI EMERGENCY URGENT NON URGENT FALSE
EMERGENCY
Segera 10 menit 30 menit 60 menit (1 jam) 120 menit (2 jam)
√
2. Implementasi Keperawatan
Dx 1 : Nyeri Akut
-Mengukur TTV
N= 86x/menit
-RR=22x/menit
-S=36,7℃
-TD=128/90 mmHg
-SpO2=98%
-Memberikan obat analgesic sesuai indikasi (Inj. Ketorolac 30 mg)

Dx 2 : Gangguan Mobilitas Fisik

-Mengkaji kembali kemampuan mobilitas pada ekstremitas yang mengalami kerusakan
-Mengkaji fungsi motoric dan sensorik
-Observasi keadaan kulit

3. Tindakan dan Terapi Medis

Injeksi ketorolac 30 mg

4. Pemeriksaan Penunjang
Foto thorak : menunjukkan adanya dislokasi pada bahu

D. EVALUASI
DX 1: Nyeri akut

S: Klien mengeluh nyeri pada bahu kananya, klien mengatakan ekstremitas kanan
atasnya sangat sulit digerakkan
O: TTV
-N= 86x/menit
-RR=22x/menit
-S=36,7℃
-TD=128/90 mmHg
-SpO2=98%
Klien meringis kesakitan
Skala nyeri 7/10
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

DX 2 : Gangguan mobilitas fisik

S: Klien mengatakan sangat lemas, klien sulit menggerakkan tangannya, klien

mengatakan kaku pada sendi bahunya
O : Klien nampak lemas, tonus otot ekstremitas klien lemah, terlihat keterbatasan
mobilitas
A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi_________________________________________________
 Tanda Tangan

__________________
(ANISA KAMILA)