FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG IRD

Tanggal Pengkajian : 09-01-2021

Pukul : 14.05

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : An. A____________________________________________________
Umur : 5 tahun___________________________________________________
Jenis Kelamin : Perempuan________________________________________________
Alamat : Bangil, Pasuruan____________________________________________
No. Telpon : -_________________________________________________________
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja________________________________________
Agama : Islam_____________________________________________________

2. Keluhan utama :
Nyeri pada dahi

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien datang di IGD Masyitoh bangil pada pukul 14.00 dengan ibunya, Ibu klien
bercerita klien terjatuh saat bermain dan terbentur batu, ada luka robek di dahi sebelah
kananya dan sedikit perdarahan. Klien menangis kesakitan, skala nyeri 5/10 (nyeri
sedang)

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi
Diabetes Melitus
CVA
IMA
√ Tidak ada riwayat
penyakit

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre Hospital) :

Tidak ada pengobatan pre hospital, klien langsung dibawa ke IGD

6. Alergi Obat : Tidak ada alergi obat___________________________________________

7. Pengkajian ABCD :
A (Airway)
Sekret/Muntahan
Darah
B (Breathing)
Gurgling
Sianosis Penggunaan otot bantu pernafasan
Snoring
Penetatring injury Pergeseran trakea
Stridor
Flail chest Suara Abnormal dada
√ Tidak ada
Sucking chest wounds √ Tidak ada suara abnormal, nafas
sumbatan jalan
spontan, RR=23x/menit
nafas, jalan nafas
C (Circulation)
paten
Hipotensi
Takikardia
D (Disability) : GCS
Takipnea
E 4
Hipotermia
V 5
Pucat
M 6
Ekstremitas dingin
Penurunan Capilary Refill
 Penurunan Produksi urin
√ Tidak ada perdarahan,
nadi=112x/menit, , S= 36,4
℃, tidak terdapat edema

AVPU :
Alert : Klien terjaga, responsive, berorientasi, dan berbicara dengan petugas__
Vocalises : .-________________________________________________________
Responds to Pain only :-____________________________________________________
Unresposive to pain : -_____________________________________________________

Data Fokus (pemeriksaan fisik)

Kepala : Bentuk kepala simetris, terdapat luka robek pada dahi______________
Leher : Simetris, tidak ada benjolan___________________________________
Thorak : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

Abdomen : Bentuk abdomen datar, tidak ada nyeri tekan______________________

Pelvis : Simetris, tidak ada nyeri tekan ________________________________
Ekstremitas : Kekuatan tonus otot
1. ektremitas kanan atas 5/5,
2. ekstremitas kiri atas 5/5,
3. ekstremitas kanan bawah 5/5,
4. ekstremitas kiri bawah 5/5
__________________________________________________________
__________________________________________________________

B. ASSESMENT (Masalah)
1. Nyeri akut b.d inkontinuitas jaringan
DO : TTV
-N= 112x/menit
-RR=23x/menit
-S=36,4℃
Klien menangis, meringis kesakitan
Skala nyeri 5/10
DS : Klien menangis, mengeluh nyeri pada lukanya di dahi
2. Kerusakan intregitas kulit b.d luka pada kulit
DO : Adanya luka robek pada dahi
DS : Klien menangis, mengeluh nyeri pada lukanya di dahi

C. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

1. Prioritas
ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V
RESUSITASI EMERGENCY URGENT NON URGENT FALSE
EMERGENCY
Segera 10 menit 30 menit 60 menit (1 jam) 120 menit (2 jam)
√
2. Implementasi Keperawatan
Dx 1 : Nyeri Akut
-Mengukur TTV
N= 112x/menit
-RR=23x/menit
-S=36,4℃
-Memberikan obat analgesik/ anestesi sesuai indikasi (inj. Lidocaine untuk bius lokal)
 Dx 2 : Kerusakan intregitas kulit
-Melakukan perawatan luka dengan cairan NS dan menutup menggunakan kassa
-Hecting 3 jahitan di daerah luka (dahi)
-Observasi keadaan kulit

3. Tindakan dan Terapi Medis

-Perawatan luka menggunakan cairan NS
-Memberikan salep Gentamicin sebagai obat antibiotik
-Hecting 3 jahitan
-Injeksi lidocaine sebagai bius lokal

4. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

D. EVALUASI
DX 1: Nyeri akut

S: Klien mengeluh nyeri pada luka robeknya di dahi

O: TTV
-N= 112x/menit
-RR=23x/menit
-S=36,4℃
Klien menangis meringis kesakitan
Skala nyeri 5/10
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

DX 2 : Kerusakan intregitas kulit

S: Klien menangis, mengeluh nyeri pada lukanya di dahi

O : Adanya luka robek pada dahi
A: Masalah kerusakan intregitas kulit belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi_________________________________________________

Tanda Tangan
__________________
(ANISA KAMILA)