FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG IRD

Tanggal Pengkajian : 3-03-2021

Pukul : 10.30

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. N____________________________________________________
Umur : 38 tahun__________________________________________________
Jenis Kelamin : Perempuan________________________________________________
Alamat : Bangil, Pasuruan____________________________________________
No. Telpon : -_________________________________________________________
Pekerjaan : IRT______________________________________________________
Agama : Islam_____________________________________________________

2. Keluhan utama :
Sesak nafas

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien38 tahun datang ke IRD RS dengan diantar suaminya dengan mobil. Pasien di
bawa masuk ke dalam IRD oleh petugas dengan kereta dorong. Saat dikaji pasien
dalam keadaan sadar, namun tampak kesulitan bernafas. Nafas pendek dan cepat. Saat
ditanya, pasien mengaku merasa sesak hebat sejak 1 jam yang lalu. Tampak dada
pasien turun naik saat bernafas, pernafasan cuping hidung positif dan mengerutkan
bibir saat ekspirasi (pursed lip breathing). Sesak tidak berkurang meski ia sudah
berkali-kali menggunakan obat hirup asma. Diketahui bahwa pasien sering mengalami
serangan asma sejak 9 bulan yang lalu.___________________________________
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi
Diabetes Melitus
CVA
IMA
√ Asma

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre Hospital) :

Klien mengkonsumsi obat inhaler ventolin

6. Alergi Obat : Tidak ada alergi obat___________________________________________

7. Pengkajian ABCD :
A (Airway)
Sekret/Muntahan
Darah
B (Breathing)
Gurgling
Sianosis Penggunaan otot bantu pernafasan
Snoring
Penetatring injury Pergeseran trakea
Stridor
Flail chest √ Suara Abnormal dada (wheezing)
√ Bronkospasme
Sucking chest wounds √ RR=40x/menit
Pernafasan cuping hidung
Pursed lip breathing

C (Circulation)
√ Hipotensi
√ Takikardia
D (Disability) : GCS
Takipnea
E 4
V 5
M 6
 Hipotermia
Pucat
Ekstremitas dingin
Penurunan Capilary Refill
Penurunan Produksi urin
√ Nadi = 120x/menit
TD = 100/80 mmHg

AVPU :
Alert : Klien terjaga, responsive, berorientasi, dan berbicara dengan petugas__
Vocalises : .-________________________________________________________
Responds to Pain only :-____________________________________________________
Unresposive to pain : -_____________________________________________________

Data Fokus (pemeriksaan fisik)

Kepala : Bentuk kepala simetris, terdapat luka robek pada dahi______________
Leher : Simetris, tidak ada benjolan___________________________________
Thorak : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

Abdomen : Bentuk abdomen datar, tidak ada nyeri tekan______________________

Pelvis : Simetris, tidak ada nyeri tekan ________________________________
Ekstremitas : Kekuatan tonus otot
1. ektremitas kanan atas 4/5,
2. ekstremitas kiri atas 4/5,
3. ekstremitas kanan bawah 4/5,
4. ekstremitas kiri bawah 4/5
__________________________________________________________
__________________________________________________________

B. ASSESMENT (Masalah)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan napas
DS:
-Pasien mengatakan merasa dadanya berat
-Pasien mengatakan sulit bernafas dan sulit berbicara
DO:
1. Batuk tidak efektif, tidak bisa mengeluarkan sputum
2. RR : 40 x/menit
3. Suara wheezing
4. Pernafasan cuping hidung
5.Pursed lip berathing

C. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

1. Prioritas
ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V
RESUSITASI EMERGENCY URGENT NON URGENT FALSE
EMERGENCY
Segera 10 menit 30 menit 60 menit (1 jam) 120 menit (2 jam)
√
2. Intervensi Keperawatan
 DX : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan napas

a. BHSP

b. Auskultasi bunyi napas. Catat adanya bunyi napas, misal mengi (wheezing).
c. Monitor frekuensi pernapasan
d. Monitor adanya derajat dyspnea, misal, gelisah, ansietas, distress pernapasan
e. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman, misal : peninggian kepala tempat tidur.(semi
fowler)
f. Pasang IV line
g. Bantu pasien latihan napas dalam / batuk efektif.
h. Kolaborasi :
 Pemberian obat sesusai indikasi, misal : bronkodilator, xantin, steroid,
analgesik.
 Pemberian nebulizer
 Pemberian O2

3. Implementasi Keperawatan
Tanggal : 3-3-2021
Jam : 10.35

-Mengkaji adanya suara nafas tambahan (wheezing)

-Memposisikan pasien semi fowler
-Memonitor TTV
 RR:40x/menit
 TD:100/80 mmhg
 N:120x/menit
 Spo2:94%

-Memasang IV line
-Memberikan terapi nebulizer sesuai indikasi
-Memberikan terapi O2 6 lpm

4. Tindakan dan Terapi Medis

-Memasang infus NS
-Nebulizer Ventolin
-Memasang O2 6 lpm

5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil lab AGD : PaO2 : 55 mmHg
PaCO2 : 48 mmHg

D. EVALUASI

S: Pasien masih mengatakan sesak nafas dan sulit berbicara

O:
-Adanya suara tambahan wheezing
-Adanya pernafasan cuping hidung
-TTV
 S: 36.7C
N: 120x / menit,
T: 100/80 mmHg,
SpO2: 94%
RR: 40x/menit

A: bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
____________________________________________________________________

Tanda Tangan

__________________
(ANISA KAMILA)