FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG IRD

Tanggal Pengkajian : 16-3-2021

Pukul : 17.10

KASUS
Seorang laki-laki usia 53 tahun datang ke IRD RS diantar dengan kendaraan 4 oleh anaknya.
Sesampainya di IRD, pasien langsung berjalan masuk ke dalam IRD. Saat diperiksa, pasien
mengeluh sesak nafas diselingi batuk batuk keras, dan terdengar bunyi ronkhi kasar. Pasien
bernafas cepat dan tampak upaya untuk bernafas. Dada naik turun dan hidung pasien tampak
kembang kempis. Keluarga menceritakan bahwa pasien adalah seorang perokok.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y_____________________________________________________
Umur : 53 Tahun__________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki__________________________________________________
Alamat : Pasuruan__________________________________________________
No. Telpon : -_________________________________________________________
Pekerjaan : -_________________________________________________________
Agama : Islam_____________________________________________________

2. Keluhan utama :
Sesak nafas

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IRD RS diantar dengan kendaraan 4 oleh anaknya. Sesampainya di
IRD, pasien langsung berjalan masuk ke dalam IRD. Saat diperiksa, pasien mengeluh
sesak nafas diselingi batuk batuk keras, dan terdengar bunyi ronkhi kasar. Pasien
bernafas cepat dan tampak upaya untuk bernafas. Dada naik turun dan ada pernafasan
cuping hidung. Keluarga menceritakan bahwa pasien adalah seorang perokok.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi
Diabetes Melitus
CVA
IMA
√ Tidak ada

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre Hospital) :

Tidak ada pengobatan pre hospital, klien langsung dibawa ke IGD

6. Alergi Obat : Tidak ada alergi obat___________________________________________

7. Pengkajian ABCD :
A (Airway)
√ Sekret/Muntahan
Darah
Gurgling
B (Breathing)
Snoring
Sianosis √ Penggunaan otot bantu pernafasan
Stridor
Penetatring injury Pergeseran trakea
Flail chest √ Suara Abnormal dada (Ronkhi)
Sucking chest wounds √ Pernafasan cuping hidung
RR=30x/menit
 SpO2=95%

C (Circulation) D (Disability) : GCS

Hipotensi E 4
Takikardia V 5
√ Takipnea M 6
Hipotermia
Pucat
Ekstremitas dingin
Penurunan Capilary Refill
Penurunan Produksi urin
√ Nadi =115x/menit
TD=130/90 mmHg
CRT <2 detik
Hasil Analisa Gas Darah :
-ph=7,2
-PCO2=48 mmHg
-PO2=70 mmHgg

AVPU :
Alert : Klien sadar berorientasi dengan baik dan bisa berbicara ketika ditanya
oleh perawat.
Vocalises : -_________________________________________________________
Responds to Pain only : -___________________________________________________
Unresposive to pain : -

Data Fokus (pemeriksaan fisik)

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan_____________________
Leher : Simetris, tidak ada benjolan___________________________________
Thorak : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

Abdomen : Bentuk abdomen datar, tidak ada nyeri tekan______________________

Pelvis : Simetris, tidak ada nyeri tekan_________________________________
Ekstremitas : Kekuatan tonus otot ektremitas kanan atas 5/5, ekstremitas kiri atas
5/5, ekstremitas kanan bawah 5/5, ekstremitas kiri bawah 5/5.

B. ASSESMENT (Masalah)

DX 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan

nafas

DS :- Pasien mengatakan sesak nafas

-Pasien mengatakan batuk dan dahak sulit keluar

DO:-Pasien tampak sesak

-Batuk tidak efektif
-Bunyi nafas ronkhi
-RR = 30x/menit
-Penggunaan otot bantu nafas
 DX 2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi

DS: -Pasien mengatakan sesak nafas dan sulit berbicara

DO: -Pasien tampak sesak

-Pasien tampak gelisah
-RR=30x/menit
-pH=7,2
-PCO2 = 48 mmHg
-PO2= 70 mmHg
-Bunyi nafas ronkhi
-Pernafasan cuping hidung

ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V

RESUSITASI EMERGENCY URGENT NON URGENT FALSE
EMERGENCY
Segera 10 menit 30 menit 60 menit (1 jam) 120 menit (2 jam)
√

1. Intervensi dan Implementasi Keperawatan

-Melakukan BHSP
-Mengkaji TTV
-Memasang infus
-Mengauskultasi bunyi nafas
-Memposisikan pasien semi fowler
-Menganjurkan pasien untuk minum hangat
-Berkolaborasi dalam pemberian terapi o2 4 lpm
-Berkolaborasi dalam pemberian nebulizer combivent

2. Tindakan dan Terapi Medis

-Terapi O2 4 lpm
-Nebulizer combivent
- Inf. NS 20 tpm
-Inj. Ondansentron 2x4
-Inj. Santagesik 2ml
-Inj. Aminophilin

3. Pemeriksaan Penunjang
Lab DL
Lab AGD
-ph=7,2
-PCO2=48 mmHg
-PO2=70 mmHgg

C. EVALUASI
Airway : Adanya sekret________________________________________________

Breathing : Penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan cuping hidung, frekuensi

nafas 30x/menit, bunyi nafas ronkhi_________________________________________
Circulation : Takikardi ,Nadi 115x/menit, irama regular, TD 130/90mmHg,
ekstremitas hangat, tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan, capillary refil kembali
dalam waktu 2 detik______________________________________________________

Disability : Pasien alert (Klien sadar berorientasi dengan baik dan bisa berbicara
ketika ditanya), Kesadaran CM, GCS 456_____________________________________
_____________________________________________________________

Tanda Tangan

(ANISA KAMILA)