FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG IRD

Tanggal Pengkajian : 24-3-2021

Pukul : 17.10

KASUS
Seorang laki-laki usia 41 tahun dilarikan tetangganya ke RS akibat ditusuk oleh orang yang
tidak dikenal pada perut bagian kiri. Saat sampai di depan IRD, kesadaran pasien menurun
akibat perdarahan yang terus mengalir. Tampak sebuah pisau menancap di perut sebelah kiri
dibebat dengan baju kaos. Pasien masih bernafas spontan namun mengalami penurunan rata-
rata dalam semenit. Nadi lemah dan cepat, terdapat tanda-tanda penurunan perfusi perifer

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y_____________________________________________________
Umur : 41 Tahun__________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki__________________________________________________
Alamat : Pasuruan__________________________________________________
No. Telpon : -_________________________________________________________
Pekerjaan : -_________________________________________________________
Agama : Islam_____________________________________________________

2. Keluhan utama :
Penurunan kesadaran karena terjadi perdarahan

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang laki-laki usia 41 tahun dilarikan ke RS akibat ditusuk oleh orang yang tidak
dikenal pada perut bagian kiri. Kesadaran pasien menurun akibat perdarahan yang
terus mengalir. Tampak sebuah pisau menancap di perut sebelah kiri dibebat dengan
baju kaos. Pasien masih bernafas spontan namun mengalami penurunan rata-rata
dalam semenit. Nadi lemah dan cepat, terdapat tanda-tanda penurunan perfusi perifer
.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi
Diabetes Melitus
CVA
IMA
√ Tidak ada

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre Hospital) :

Tidak ada pengobatan pre hospital, klien langsung dibawa ke IGD

6. Alergi Obat : Tidak ada alergi obat___________________________________________

7. Pengkajian ABCD :
A (Airway)
Sekret/Muntahan
Darah
Gurgling
B (Breathing)
Snoring
Sianosis Penggunaan otot bantu pernafasan
Stridor
Penetatring injury Pergeseran trakea
√ Tidak ada
Flail chest
sumbatan jalan Suara Abnormal dada (Ronkhi)
Sucking chest wounds
nafas √ Nafas spontan
 Penurunan rata-rata pernafasan
dalam semenit

C (Circulation) D (Disability) :
√ Hipotensi Somnolen
√ Takikardia
Takipnea
Hipotermia
√ Pucat
√ Ekstremitas dingin
Penurunan Capilary Refill
√ Turgor kulit menurun
√ Terjadi perdarahan
Nadi =110x/menit
TD=70/60 mmHg
Suhu=37,7

AVPU :
Alert : Klien mengalami penuruan kesadaran
Vocalises : -_________________________________________________________
Responds to Pain only : -___________________________________________________
Unresposive to pain : -

Data Fokus (pemeriksaan fisik)

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan_____________________
Leher : Simetris, tidak ada benjolan___________________________________
Thorak : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

Abdomen : Bentuk abdomen datar, terdapat luka tusuk pada perut sebelah kiri,
ada nyeri tekan
Pelvis : Simetris, tidak ada nyeri tekan_________________________________
Ekstremitas : Kekuatan tonus otot ektremitas kanan atas 2/5, ekstremitas kiri atas
2/5, ekstremitas kanan bawah 2/5, ekstremitas kiri bawah 2/5

B. ASSESMENT (Masalah)

DX 1 Perfusi perifer tidak efektif b/d kekurangan volume cairan

DS :-

DO:-Pasien lemah
-warna kulit pucat
-nadi lemah
-akral dingin
-turgor kulit menurun

DX 2 Hipovolemia b/d perdarahan

DS: -
 DO: -Pasien lemah
-Frekuensi nadi meningkat
-Nadi teraba lemah
-turgor kulit menurun
-tekanan darah menurun
-suhu tubuh meningkat

P1 P2 P3 P4

Segera 10 menit 30-60 menit -

√

1. Intervensi dan Implementasi Keperawatan

-Melakukan BHSP
-Monitor TTV setiap 15 menit
-Mengkaji warna kulit, membrane mukosa dan kuku
-Melakukan resusitasi cairan
-Monitor pemeriksaan lab : Hb, Mmt dan jumlah eritrosit
-Pemberian transfuse darah
-Pemberian terapi O2 sesuai indikasi

2. Tindakan dan Terapi Medis

-Terapi O2 4 lpm
-Infus Ns 1000 cc
-Transfusi PRC
-Melakukan fiksasi dan pembebatan pada daerah luka tusuk

3. Pemeriksaan Penunjang
Lab DL
Foto thorak/abdomen

C. EVALUASI
Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas__________________________________

Breathing : Nafas spontan, terjadi penurunan frekuensi nafas setiap menit__________

Circulation : Takikardi ,hipotensi, kulit pucat, ekstremitas dingin, turgor kulit

menurun, terjadi perdarahan________________________________________________

Disability : Pasien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran somnolen__________

_____________________________________________________________

Tanda Tangan

(ANISA KAMILA)