FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG IRD

Tanggal Pengkajian : 1 Februari 2021

Pukul : 10.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : An. E
Umur : 2 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Apel 1
No. Telpon : _________________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________________
Agama : Islam

2. Keluhan utama : Klien mengalami kejang 1kali dan demam disertai batuk
dan pilek.
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien datang ke UGD masyitoh pada pukul
09.30. Keluarga klien mengatakanAn. E mengalami demam sudah
berlangsung 5 hari secara terus menerus, dan kejang 1 kali kurang lebih 5
menit disertai mata melihat ke atas setelah kejang selesai Klien menangis,
klien disertai batuk dan pilek.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi
Diabetes Melitus
CVA
IMA
√ (Tidak Ada)

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre Hospital) : Klien diberikan

obat obtan toko atau apotek terdekat berupa proris ibu profen.

6. Alergi Obat : Tidak ada

7. Pengkajian ABCD :
A (Airway)
√ Sekret/Muntahan
Darah
Gurgling B (Breathing)
SnoringSianosis Penggunaan otot bantu pernafasan
StridorPenetatring injury Pergeseran trakea
Flail chest Suara Abnormal dada
Sucking chest wounds √ Normal
C (Circulation) D (Disability) : GCS
Hipotensi E 4
Takikardia V 5
Takipnea M 6
 Hipotermia
√ Pucat
Ekstremitas dingin
Penurunan Capilary Refill
Penurunan Produksi urin
√ Hipertermia

AVPU :
Alert : Klien terjaga, responsive, dan mampu berkomunikasi
dengan keluarga dan petugas baik perawat atau dokter.
Vocalises : _________________________________________________________
Responds to Pain only :____________________________________________________
Unresposive to pain : ______________________________________________________

Data Fokus (pemeriksaan fisik)

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada jejas, tidak ada benjolan
upnormal, tidak ada nyeri tekan.

Leher : Bentuk simetris dan tidak ada benjolan kelenjar tyroid dan
kelenjar limfe tidak ada jejas.

Thorak : Thorak kiri kanan simetris, tidak ada nyeri tekan,tidak ada
jejas, tidak ada suara nafas tambahan, dada kiri dan kanan mengembang
sama/ seimbang.

Abdomen : Bentuk dada normal, tidak ada pembengkakan atau acites

tidak ada jejas tidak terdapat nyeri tekan.

Pelvis : Tidak ada benjolan upnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak
terdapat jejas.

Ekstremitas : Terpasang infus di lengan bagian kiri. Kekuatan otot tonus

ekstremitas kanan atas 4/5, atas kiri 4/5, bawah kanan 4/5, bawah kiri 4/5.

4 4
√ √
4 4
√ √

B. ASSESMENT (Masalah)
1. Hipertermi
DS: - Keluarga klien mengatakan An. E mengalami demam selama 5 hari
secara terus menerus.
- Keluarga klien mengatakan kejang selama 1 kali kurang lebih 5 menit
- Keluarga klien mengatskan An. E batuk dan pilek.
 DO: - K/U: lemah
- GCS: 4,5,6
- Klien tampak lemah
- Akral teraba panas
- Warna kulit kuning langsat
- TTV: S: 39.0, N: 110, RR: 22
2. Defisit Pengetahuan
DS: - Keluarga klien mengeluh bingung mengenai penyebab kejang pada
An. E.
DO: - K/U lemah
- Klien tampak lemah
- Klien tampak tirah baring.

C. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

1. Priotitas
P1
P2
P3 √
P4
2. Implementasi Keperawatan
1. Hipertermi

a. mengobservasi KU & TTV, Suhu tiap 4 jam sekali

b. memonitor tanda dan gejala adanya peningkatan suhu tubuh dan
penyebabnya
c. menganjurkan pasien banyak minum 2-2,5 L/24jam
d. menganjurkan untuk memakai pakaian tipis dan menyerap keringat
e. berkolaborasi pemberian Inf. NS 500 Ml, Inj. Santagesik 3x110 mg,
Amoxicilin 4x300 mg.

2. Defisit Pengetahuan
a. Mengidentifikasi penyebab kejang
b. Meletetakkan klien pada posisi miring, permukaan datar, dan miringkan
kepala untuk antisipasi kejang
c. Menjelaskan patofisiologi penyebab kejang
d. jika terjadi kejang berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian Nasal
kanul 0-2 Lpm, Inj. Diazepam 5 mg.

f. Tindakan dan Terapi Medis

Inf. NS 500 ml, Inj. Santagesik 2x110 mg, Amoxicilin 4x300 mg.

g. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap

D. EVALUASI
Airway : Jalan nafas spontan/ paten, ada sumbatan jalan nafas berupa
sekret, terdapat suara tambahan dikarenakan terdapat sekret yaitu berupa
ronchi.
Breathing : Nafas spontan, tidak menggunakan otot tambahan, frekuensi
nafas 22x/menit, irama teratur, terdapat sekret, dan terdapat suara
tambahan yaitu ronchi.

Circulation : Ekstremitas teraba hangat, nadi 110x/menit, tidak ada

sianosis, tidak ada perdarahan, irama regular, cappilarry refill kembali
dalam waktu 2 detik.

Disability : Klien Alert (sadar ,terjaga, responsive, berorientasi, dan

cooperative baik dengan keluarga maupun petugas).

Tanda Tangan

(Sesar Andriyono)