PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Khaerunnisa
NIK 3212155212940002
Tanggal lahir/Umur 26
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Ya sebutkan :

Tanggal Negara Kota

29 juni 2020 Indonesia Surabaya

b. Dala 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan (seperti
demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya suami 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Khaerunnisa

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
3 Juli 2020 Khaerunnisa dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Khaerunnisa
NIK 3212155212940002
Tanggal lahir/Umur 26
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Ya sebutkan :

Tanggal Negara Kota

29 juni 2020 Indonesia Surabaya

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya suami 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Khaerunnisa

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
6 Juli 2020 Khaerunnisa dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Khaerunnisa
NIK 3212155212940002
Tanggal lahir/Umur 26
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Ya sebutkan :

Tanggal Negara Kota

29 juni 2020 Indonesia Surabaya

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya suami 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Khaerunnisa

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
13 Juli 2020 Khaerunnisa dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Khaerunnisa
NIK 3212155212940002
Tanggal lahir/Umur 26
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Ya sebutkan :

Tanggal Negara Kota

29 juni 2020 Indonesia Surabaya

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya suami 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Khaerunnisa

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
15 Juli 2020 Khaerunnisa dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Tegar Fauzi

NIK 3212150806080001
Tanggal lahir/Umur 12
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Kakak Ipar 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Tegar Fauzi

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
3 Juli 2020 Tegar Fauzi dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Tegar Fauzi

NIK 3212150806080001
Tanggal lahir/Umur 12
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dala 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan (seperti
demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Kakak Ipar 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Tegar Fauzi

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
6 Juli 2020 Tegar Fauzi dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Tegar Fauzi

NIK 3212150806080001
Tanggal lahir/Umur 12
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dala 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan (seperti
demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Kakak Ipar 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Tegar Fauzi

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
13 Juli 2020 Tegar Fauzi dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Tegar Fauzi

NIK 3212150806080001
Tanggal lahir/Umur 12
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Kakak Ipar 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Tegar Fauzi

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
15 Juli 2020 Tegar Fauzi dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Samsudin
NIK 3212152612710005
Tanggal lahir/Umur 49
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dala 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan (seperti
demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Menantu 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Samsudin

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
3 Juli 2020 Samsudin dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Samsudin
NIK 3212152612710005
Tanggal lahir/Umur 49
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Menantu 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Samsudin

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
6 Juli 2020 Samsudin dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Samsudin
NIK 3212152612710005
Tanggal lahir/Umur 49
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Menantu 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Samsudin

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
13 Juli 2020 Samsudin dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Samsudin
NIK 3212152612710005
Tanggal lahir/Umur 49
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Menantu 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Samsudin

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
15 Juli 2020 Samsudin dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Juniah
NIK 3212156107730005
Tanggal lahir/Umur 37
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Menantu 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Juniah

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
3 Juli 2020 Juniah dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Juniah
NIK 3212156107730005
Tanggal lahir/Umur 37
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Menantu 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Juniah

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
6 Juli 2020 Juniah dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Juniah
NIK 3212156107730005
Tanggal lahir/Umur 37
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Menantu 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Juniah

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
13 Juli 2020 Juniah dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Juniah
NIK 3212156107730005
Tanggal lahir/Umur 37
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Menantu 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Juniah

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
15 Juli 2020 Juniah dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Agus Dermawan

NIK 3212162111860001
Tanggal lahir/Umur 34
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Agus Dermawan

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
3 Juli 2020 Agus Dermawan dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Agus Dermawan

NIK 3212162111860001
Tanggal lahir/Umur 34
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Agus Dermawan

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
6 Juli 2020 Agus Dermawan dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Agus Dermawan

NIK 3212162111860001
Tanggal lahir/Umur 34
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Agus Dermawan

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
13 Juli 2020 Agus Dermawan dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Agus Dermawan

NIK 3212162111860001
Tanggal lahir/Umur 34
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Agus Dermawan

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
15 Juli 2020 Agus Dermawan dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Susmelia Putri

NIK 3212154105950008
Tanggal lahir/Umur 25
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Susmelia Putri

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36.6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
3 Juli 2020 Susmelia Putri dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Susmelia Putri

NIK 3212154105950008
Tanggal lahir/Umur 25
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Susmelia Putri

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36.6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
6 Juli 2020 Susmelia Putri dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Susmelia Putri

NIK 3212154105950008
Tanggal lahir/Umur 25
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Susmelia Putri

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36.6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
13 Juli 2020 Susmelia Putri dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Susmelia Putri

NIK 3212154105950008
Tanggal lahir/Umur 25
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Susmelia Putri

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36.6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
15 Juli 2020 Susmelia Putri dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Anindita
NIK 3212156809160001
Tanggal lahir/Umur 3,5
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Anindita

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36.6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
3 Juli 2020 Anindita dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Anindita
NIK 3212156809160001
Tanggal lahir/Umur 3,5
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Anindita

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36.6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
6 Juli 2020 Anindita dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Anindita
NIK 3212156809160001
Tanggal lahir/Umur 3,5
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Anindita

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36.6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
13 Juli 2020 Anindita dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Anindita
NIK 3212156809160001
Tanggal lahir/Umur 3,5
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Anindita

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36.6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
15 Juli 2020 Anindita dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Casriah
NIK 321215420360004
Tanggal lahir/Umur 65
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah
? Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Casriah

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 35,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
3 Juli 2020 Casriah dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Casriah
NIK 321215420360004
Tanggal lahir/Umur 65
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Casriah

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 35,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
6 Juli 2020 Casriah dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Casriah
NIK 321215420360004
Tanggal lahir/Umur 65
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Casriah

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 35,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
13 Juli 2020 Casriah dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Casriah
NIK 321215420360004
Tanggal lahir/Umur 65
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Casriah

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 35,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 35,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
15 Juli 2020 Casriah dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Andi Winanto

NIK
Tanggal lahir/Umur 26
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Andi Winanto

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
3 Juli 2020 Andi Winanto dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Andi Winanto

NIK
Tanggal lahir/Umur 26
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Andi Winanto

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
6 Juli 2020 Andi Winanto dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Andi Winanto

NIK
Tanggal lahir/Umur 26
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Andi Winanto

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
13 Juli 2020 Andi Winanto dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Andi Winanto

NIK
Tanggal lahir/Umur 26
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Andi Winanto

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 36,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 35,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
15 Juli 2020 Andi Winanto dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Salsa
NIK
Tanggal lahir/Umur 15
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Salsa

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 35,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
3 Juli 2020 Salsa dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Salsa
NIK
Tanggal lahir/Umur 15
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Salsa

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 35,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
6 Juli 2020 Salsa dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Salsa
NIK
Tanggal lahir/Umur 15
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Salsa

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 35,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
13 Juli 2020 Salsa dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Salsa
NIK
Tanggal lahir/Umur 15
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Salsa

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 35,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 35,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 35,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 35,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 35,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
15 Juli 2020 Salsa dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Tati Purwati

NIK
Tanggal lahir/Umur 26
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Tati purwati

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
3 Juli 2020 Tati Purwati dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Tati Purwati

NIK
Tanggal lahir/Umur 26
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Tati purwati

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
6 Juli 2020 Tati Purwati dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Tati Purwati

NIK
Tanggal lahir/Umur 26
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Tati purwati

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
13 Juli 2020 Tati Purwati dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Tati Purwati

NIK
Tanggal lahir/Umur 26
Jenis kelamin P
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak , jika Ya sebutkan

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir
Ikhsan Pekandangan jaya Tetangga 26 juni 2020 2 Juli 2020

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Tati purwati

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 36,7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 36,9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 36,2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 36,5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 35,4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 36,1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 36,8 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 36,6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
15 Juli 2020 Tati Purwati dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jl. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 6 Telp (0234)275509
Telp. 0234-275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORMULIR KEWASPADAAN COVID-19

1. Identitas Diri

Nama Darminih
NIK
Tanggal lahir/Umur 26
Jenis kelamin L
Alamat Pekandangan Jaya

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 38 C Tidak
Batuk Tidak
Pilek Tidak
Sakit tenggorokan Tidak
Sesak nafas Tidak
Diare Tidak
Mual Tidak
Muntah Tidak

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri/ ke luar daerah ?
Tidak sebutkan :

Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernafasan
(seperti demam, batuk, sesak nafas) ? Tidak

Nama Alamat Hubungan Tanggal kontak Tanggal kontak

Pertama Terakhir

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala (pada poin 2) ? Tidak
4. Apakah anda menederita penyakit seperti di bawah ini :

Penyakit kardiovaskuler Tidak

Hipertensi Tidak
Diabetes Melitus Tidak
Penyakit Liver Tidak
Penyakit Ginjal Tidak
Penyakit Paru Kronik Tidak
Immunodefisiensi / HIV Tidak
Penyakit neurologi/Neuromuskular Tidak
 FORMULIR PENGUKURAN SUHU, TANDA DAN GEJALA

Nama : Darminih

Lingkari jawaban yang benar dibawah ini :

No Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah

Tenggorokan Nafas
1 1 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 3 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 4 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 5 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 6 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7 7 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
8 8 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
9 9 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10 10 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11 11 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12 12 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13 13 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14 14 Juli 2020 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah anda mengkomsumsi oba-obatan pada saat ini ?

1. Tidak
2.
3.
4.
Tanggal pernyataan Nama Petugas
3 Juli 2020 Darminih dr. Heppy Novlina

Ici Sugiarti